Узел щитовидной железы на УЗИ: что означает категория EU-TIRADS

Короткий ответ. Сам по себе узел — ещё не диагноз, и тактику он не определяет: её задают ультразвуковые признаки и размер. По совокупности признаков узел относят к категории EU-TIRADS от 1 до 5: во второй пункция не показана, дальше её делают начиная с определённого размера — 2 см, 1,5 см и 1 см. Что означает категория в вашем заключении — разбираем на приёме.

Заключение УЗИ щитовидной железы нередко выглядит как шифр: «узел правой доли 11 мм, EU-TIRADS 3». Слово «узел» читается тревожно, аббревиатура ничего не говорит, и до визита к эндокринологу человек успевает передумать много лишнего. Разберём, что стоит за этими строчками.

Что видно на УЗИ

Протокол исследования включает размеры, расположение и ультразвуковые характеристики образования. Вместе с железой осматривают и лимфатические узлы шеи.¹ Объём железы тоже измеряют: у женщин в норме он не превышает 18 мл. Эхогенность здоровой железы средняя, структура равномерная.² Это те самые строки, которые вы видите в начале заключения.

Дальше идёт описание самого узла. Оно и определяет всё остальное.

Признаки, по которым узел оценивают

Есть четыре ультразвуковых признака, из-за которых к узлу присматриваются внимательнее: сниженная эхогенность плотной части узла, неровный или нечёткий контур, точечные яркие включения (микрокальцинаты) и форма, при которой узел вытянут в переднезаднем направлении сильнее, чем в ширину — «выше, чем шире».³

Из этих признаков и складывается категория.

EU-TIRADS: шкала от 1 до 5

Это европейская система описания узлов щитовидной железы; российские рекомендации предлагают пользоваться именно ей: и для оценки вероятности злокачественности, и для определения показаний к пункции.⁴ Категорию присваивает врач прямо на исследовании, оценивая узел по совокупности признаков. Категорий пять:

1 — узлов в железе нет.
2 — доброкачественное образование: киста или губчатый узел. Риск злокачественности 0%, пункция не показана.⁵
3 — низкий риск: подозрительных признаков нет. Риск 2–4%, то есть доброкачественными оказываются 96–98% таких узлов.⁵
4 — средний риск: от третьей категории его отличает только эхогенность плотной части узла. Риск 6–17%.⁵
5 — высокий риск: есть хотя бы один из четырёх признаков выше. Риск 26–87%.⁵

EU-TIRADS — оценка изображения, а не диагноз. Категория отвечает на два вопроса: насколько узел подозрителен и при каком размере нужна пункция.⁴

Когда нужна пункция

Показания складываются из двух вещей: категории и размера. Пункцию — тонкоигольную аспирационную биопсию — делают при третьей категории от 2 см, при четвёртой от 1,5 см, при пятой от 1 см.⁶ Она остаётся основным методом, который отличает доброкачественное образование от злокачественного, и выполняется под контролем УЗИ.⁷ В заключении после неё цифра будет уже из другой шкалы: клетки цитолог описывает по международной классификации Bethesda из шести категорий, где вторая — доброкачественное образование.⁸ EU-TIRADS говорит о том, как узел выглядит на экране, Bethesda — о том, из чего он состоит.

Отдельно про мелкие узлы, потому что вопрос о них возникает почти всегда. Если узел меньше сантиметра, а человек не относится к группе риска, пункцию не делают независимо от того, как узел выглядит.⁹ Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухолей размером менее 1 см) не улучшает ни общую, ни безрецидивную выживаемость, поэтому торопиться с пункцией здесь незачем.¹⁰ Даже узел пятой категории меньше сантиметра при спокойных лимфоузлах наблюдают: повторное УЗИ каждые 3–6 месяцев.⁹

Группа риска — это дополнительные обстоятельства, из-за которых пункцию могут предложить и маленькому узлу. Например: облучение головы и шеи в прошлом, медуллярный рак щитовидной железы у близких родственников, изменённые шейные лимфоузлы, повышенный кальцитонин в крови.⁹ Полный перечень врач сверяет на приёме.

Какие анализы нужны при узле

Когда узел найден, к УЗИ добавляются два исследования крови. Тиреотропный гормон (ТТГ) показывает, как железа работает.¹¹ Кальцитонин смотрят на первом этапе обследования: в выявлении медуллярного рака (особого типа опухоли щитовидной железы) этот анализ значительно превосходит пункцию и способен изменить показания к ней.¹²

А вот тиреоглобулин при впервые найденном узле сдавать не нужно: на этом этапе он маркером рака не является.¹³ Говорю об этом, потому что его нередко сдают самостоятельно, «чтобы сразу всё проверить».

Кому УЗИ щитовидной железы показано

Как метод массового скрининга УЗИ щитовидной железы себя не оправдывает — рекомендации говорят об этом прямо. Причина в высокой разрешающей способности метода: он выявляет множество коллоидных узлов, которые, как правило, не имеют клинического значения и лечения не требуют.¹⁴ Основная работа УЗИ здесь другая: уточнить показания к пункции, провести её под контролем, оценить распространённость процесса и состояние лимфоузлов.¹⁴

Исследование показано, когда есть за что зацепиться: прощупывается образование на шее, увеличены шейные лимфоузлы, есть затруднение глотания или изменения голоса, были облучение головы и шеи или операция по поводу рака щитовидной железы, рак щитовидной железы есть в семейной истории.¹⁵ По этим поводам и по направлению эндокринолога я и делаю УЗИ щитовидной железы — исследование короткое и без подготовки, а заключение с категорией вы уносите с собой.

Когда обратиться быстрее

Поторопиться стоит в одном случае: если плотный гипоэхогенный узел быстро растёт — прибавляет больше сантиметра за месяц. С ним обследоваться нужно в кратчайшие сроки, особенно если добавились затруднение дыхания, глотания или изменения голоса.¹⁶ Во всех остальных случаях торопиться некуда: узел описан, категория известна, следующий шаг из неё понятен.

Частые вопросы

У меня EU-TIRADS 3 — это плохо?

Это категория низкого риска: 96–98% таких узлов оказываются доброкачественными. Пункцию при ней рассматривают начиная с 2 см, узлы поменьше обычно наблюдают в динамике.

Как часто повторять УЗИ, если узел решили наблюдать?

Один интервал задан в рекомендациях прямо: узел высокого риска размером меньше сантиметра при спокойных лимфоузлах смотрят каждые 3–6 месяцев. В остальных случаях срок наблюдения врач определяет по категории, размеру и тому, менялся ли узел от исследования к исследованию.

Нужна ли подготовка к УЗИ щитовидной железы?

Не нужна: исследование не привязано ни к еде, ни к дню цикла. Если УЗИ повторное, возьмите с собой предыдущее заключение — сравнение в динамике говорит больше, чем один снимок.

Источники

Клинические рекомендации «Дифференцированный рак щитовидной железы» (ID: 329; далее — КР № 329), 2024, раздел 2.4, комментарий: «Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез включает определение размеров, локализации, ультразвуковых характеристик опухоли». Там же — протокол УЗИ лимфатических узлов шеи (размер, соотношение осей, наличие ворот, кистозные изменения, микрокальцинаты, характер васкуляризации, эхогенность). ↩
Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом» (ID: 270, версия для взрослых; далее — КР № 270), 2025, раздел 2.4.1, комментарий: «В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная». ↩
КР № 329, раздел 2.4, комментарий: подозрительными признаками являются (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов) «гипоэхогенная солидная структура; неровный, нечеткий или полициклический контур; точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты); преобладание переднезаднего размера узла над шириной („выше, чем шире“)». ↩
КР № 329, раздел 2.4: «Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли ЩЖ и определения показаний к ТАБ рекомендуется использовать систему EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System)» (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2). ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ↩ ↩²
КР № 329, раздел 2.4, комментарии: EU-TIRADS 2 — риск злокачественности 0%, анэхогенные (кисты) и губчатые узлы, «если в кистозных узлах есть пристеночный солидный компонент, они переквалифицируются в категорию низкого риска»; EU-TIRADS 3 — риск 2–4%; EU-TIRADS 4 — риск 6–17%, «основное различие между низким и средним риском заключается в эхогенности солидных участков узла. В случае гетерогенности узла наличие любого гипоэхогенного участка будет относить узел к группе среднего риска»; EU-TIRADS 5 — риск 26–87%, образование хотя бы с одним признаком злокачественности. ↩ ↩² ↩³ ↩⁴
КР № 329, раздел 2.4, показания к ТАБ: «узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 2 — пункционная биопсия не показана; узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 3, равные или превышающие 2,0 см в диаметре; узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 4, равные или превышающие 1,5 см в диаметре; узловые образования ЩЖ EU-TIRADS 5, равные или превышающие 1,0 см в диаметре». ↩
КР № 329, раздел 2.4: ТАБ рекомендуется «всем пациентам с подозрением на РЩЖ в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ и лимфатических узлов» (УУР C, УДД 4); проводить её «рекомендуется под ультразвуковым контролем с целью повышения диагностической точности исследования» (УУР B, УДД 2). РЩЖ — рак щитовидной железы. ↩
КР № 329, раздел 2.4: рекомендуется использовать «6 стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009, 2017)» (УУР C, УДД 5); II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит). ↩
КР № 329, раздел 2.4: «При образованиях размером менее 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик новообразования»; «Если узел размером менее 1 см и нет изменений со стороны регионарных лимфатических узлов, рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными УЗИ каждые 3–6 мес». Факторы, при которых ТАБ показана и при размере менее 1 см: концентрация базального кальцитонина выше референсных значений, увеличенные регионарные лимфоузлы, облучение головы и шеи в анамнезе, семейный анамнез медуллярного РЩЖ, паралич голосовой складки, возраст моложе 18 лет. ↩ ↩² ↩³
КР № 329, раздел 2.4: «Раннее выявление папиллярных микрокарцином (опухоли размером менее 1 см) не оказывает влияния на прогноз общей и безрецидивной выживаемости больных». ↩
КР № 329, раздел 2.3: «При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормонального статуса» (УУР B, УДД 3). ↩
КР № 329, раздел 2.3: «При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано исследование уровня кальцитонина в крови с целью исключения или подтверждения медуллярного рака щитовидной железы» (УУР C, УДД 4). Комментарий: «Оценка базальной концентрации кальцитонина в крови значительно превосходит тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) в диагностике медуллярного РЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводится на первичном этапе обследования». ↩
КР № 329, раздел 2.3: «Дооперационное исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови у первичных пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ не рекомендовано, так как на этом этапе показатель не является маркером РЩЖ» (УУР C, УДД 4). ↩
КР № 329, раздел 2.4: «Несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование (УЗИ) не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга РЩЖ в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой позиции: метод выявляет большое число случаев узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет клинического значения и не требует какого-либо лечения»; «Основная роль УЗИ при РЩЖ — уточнение показаний к ТАБ, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства». ↩ ↩²
КР № 329, раздел 2.4: УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано при «пальпируемое образование на шее; увеличенные шейные лимфатические узлы; семейный анамнез РЩЖ; облучение головы и шеи в анамнезе; паралич голосовой складки; симптомы дисфагии; узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой [18F]; операции по поводу РЩЖ в анамнезе» (УУР C, УДД 5). Дисфагия — затруднение глотания. ↩
КР № 329, раздел 2.4: «При выявлении солидного гипоэхогенного узла щитовидной железы, быстро увеличивающегося в размерах (увеличение максимального размера узла более 1 см в месяц), не сопровождающегося болевым синдромом и кистозной трансформацией, особенно при наличии симптомов (затруднение дыхания, нарушение голоса, затруднение глотания) пациента рекомендовано в кратчайшие сроки направить для проведения биопсии узла в специализированный центр» (УУР C, УДД 5). ↩