Полип эндометрия: как его находят и почему удаляют

Короткий ответ. Полип эндометрия — это разрастание слизистой матки. Таблетками он не лечится, поэтому его удаляют и обязательно исследуют под микроскопом. Большинство полипов доброкачественные, но небольшой процент может содержать атипичные или злокачественные изменения, поэтому гистология важна.

Полип эндометрия часто находят случайно — на плановом УЗИ, которое делали совсем по другому поводу. И почти сразу появляются вопросы: опасно ли это, откуда он взялся, обязательно ли его удалять. Отвечаю по порядку.

Что такое полип эндометрия

Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки, которая каждый цикл нарастает и обновляется. Полип — это её локальное разрастание: небольшой участок из желёз, соединительной ткани и сосудов. Он бывает от нескольких миллиметров до двух-трёх сантиметров, прикрепляется к стенке матки тонкой ножкой или широким основанием. Иногда он один, иногда их сразу несколько.¹

Полип эндометрия — образование доброкачественное.¹ Да, у небольшой части полипов внутри находят атипичные или злокачественные изменения, и этот риск заметно выше с возрастом, после менопаузы и при крупном размере полипа.² Поэтому полип удаляют и смотрят под микроскопом — но об этом чуть ниже. Так вы получаете точный ответ, а не догадку.

Откуда он берётся

Точную причину назвать удаётся не всегда — этиология полипов до конца не изучена. Считается, что играют роль хроническое воспаление, изменения чувствительности эндометрия к гормонам и локальные нарушения в работе клеток слизистой. Зато факторы, которые повышают вероятность полипа, известны довольно чётко: возраст (риск растёт к позднему репродуктивному периоду и заметно — в менопаузе), лишний вес, повышенное давление, приём тамоксифена, а также наследственный синдром Линча.³ Ни один из этих факторов не приговор — просто их стоит учитывать, оценивая находку.

Как он себя проявляет — и почему часто молчит

Самый частый признак полипа — необычные кровянистые выделения: мажущие между месячными или более обильные, чем обычно.⁴ При этом выраженность жалоб никак не связана с тем, большой полип или маленький, один он или их несколько.⁴ Так что по одним ощущениям судить о нём нельзя.

А очень часто он не даёт о себе знать вовсе. По разным данным, от 18 до 62% полипов ничем себя не проявляют и оказываются случайной находкой на УЗИ, которое делали совсем по другому поводу.⁴ Ещё полип может мешать наступлению беременности — среди причин бесплодия его доля доходит до трети случаев.⁴

Как полип находят

Первый и основной метод — УЗИ органов малого таза, по возможности трансвагинальное. На нём полип виден как плотный (гиперэхогенный) участок с чёткими ровными контурами.⁵ Лучше всего полип виден в первую фазу цикла, вскоре после менструации: эндометрий в это время тонкий, и на его фоне полип читается яснее.⁵ Если включить допплер — режим, который показывает кровоток, — становится видна питающая полип сосудистая ножка, и это заметно повышает точность исследования.⁵

Если картина по УЗИ неоднозначная, есть уточняющий метод — соногистерография: то же УЗИ, но матку предварительно заполняют небольшим количеством стерильного раствора, и на этом фоне слизистую видно отчётливее.⁶

Но окончательный ответ даёт не УЗИ. Точно сказать, что это именно полип и нет ли в нём атипии, можно только по гистологии — когда удалённую ткань изучает врач под микроскопом.⁷ Поэтому УЗИ отвечает на вопрос «похоже на полип?», а гистология — на вопрос «что это на самом деле?».

Почему таблетки не помогают

Самый частый вопрос: «А можно пропить что-нибудь, чтобы он ушёл?» Честный ответ — нет. Гормональные препараты (прогестагены, противозачаточные таблетки) для лечения полипа как самостоятельный метод не рекомендуются: данных об их эффективности нет.⁸ Такие препараты уменьшают толщину эндометрия в целом, но сам полип при этом не исчезает — и это косвенно говорит о том, что он не зависит от гормонов так, как обычная слизистая.⁸

Что делают с полипом

Основной метод — полипэктомия: полип удаляют, а материал обязательно отправляют на гистологическое исследование.⁹ Оптимально делать это под контролем гистероскопии — когда врач видит полость матки на экране и убирает его прицельно, вместе с основанием.⁹ После удаления необычные кровянистые выделения, как правило, прекращаются, а при бесплодии шансы на беременность вырастают больше чем вдвое.⁹

Сама процедура короткая: удаление проводят под наркозом, чаще внутривенным, и занимает оно обычно 15–20 минут. Полип убирают либо электрической петлёй — гистерорезектоскопом, либо неэлектрическими инструментами.¹⁰

Удаляют полип по показаниям. В репродуктивном возрасте это необычные кровотечения, бесплодие или планирование беременности, факторы риска. А в период менопаузы и после неё полип рекомендуют удалять уже всем⁹ — просто потому, что риск найти в нём что-то серьёзное с возрастом выше.²

Есть и более широкая формулировка. В памятке для пациентов те же рекомендации советуют удалять полип всем женщинам, у которых он выявлен, — со ссылкой на частые кровотечения, помеху беременности и профилактику онкологии.¹¹ Формальная же рекомендация опирается на перечисленные выше показания. Поэтому в репродуктивном возрасте при бессимптомном небольшом полипе решение — наблюдать или удалять — принимают индивидуально, но сами рекомендации всё же склоняются к удалению.

После удаления полип может вырасти снова: в среднем это происходит примерно у каждой пятой женщины.¹² Чаще так бывает, когда при первом удалении не убрали основание и сосудистую ножку до конца. При повторных полипах используют методику, которая позволяет удалить основание под контролем и снизить вероятность рецидива.¹²

Когда гистология подтверждает, что полип доброкачественный, никакого дополнительного лечения не нужно.¹³ Дальше — обычное наблюдение, кратность УЗИ врач подбирает индивидуально, ориентировочно раз в год.¹³ А если полип удаляли из-за трудностей с наступлением беременности, планировать её можно уже со следующего цикла.¹³

Частые вопросы

Полип эндометрия — это рак?

Нет, это доброкачественное образование. У небольшой части полипов внутри находят изменения, и чтобы это исключить, удалённый полип всегда изучают под микроскопом. Риск выше после менопаузы, поэтому в этом возрасте полипы удаляют всем.

Можно ли обойтись без операции и просто наблюдать?

Иногда — да: в репродуктивном возрасте при бессимптомном небольшом полипе это зависит от возраста, размера и планов на беременность. При этом сами рекомендации в целом склоняются к удалению, а в менопаузе советуют убирать полип всем. Что подойдёт именно вам, разберём на приёме. А «пропить таблетки, чтобы полип рассосался» — такого варианта, к сожалению, нет.

После удаления полип точно больше не появится?

Гарантии нет — полипы иногда возвращаются. Снижает эту вероятность аккуратное удаление вместе с основанием под контролем гистероскопии. Дальнейшее наблюдение помогает вовремя заметить, если полип появится снова.

На какой день цикла делать УЗИ, чтобы увидеть полип?

Плановое УЗИ информативнее в первую фазу цикла, вскоре после менструации: тонкий эндометрий даёт более ясную картину. При кровотечении смотрю в любой день.

Источники

Клинические рекомендации «Полипы эндометрия» (ID: 764; далее — КР № 764), 2023, раздел 1.1 «Определение заболевания»: «Полипы эндометрия (ПЭ) – доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными». ПЭ — полипы эндометрия. ↩ ↩²
КР № 764, раздел 1.3 «Эпидемиология»: «Доля ПЭ с атипическими и злокачественными нарушениями … составляет 0,3-5,4%, причем она существенно выше в постменопаузе 2,3-5,4%, чем в пременопаузе - 1,1-1,7%. Риск малигнизации ПЭ повышается с возрастом, достигая максимальных значений в постменопаузе, при наличии АМК, размерах ПЭ более 1,0-1,5 см. Рак эндометрия выявляется у 9% женщин в постменопаузе с ПЭ. Ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, прием тамоксифена также увеличивают риск малигнизации». АМК — аномальное маточное кровотечение. ↩ ↩²
КР № 764, раздел 1.2 «Этиология и патогенез»: «Этиология и патогенез ПЭ точно не известны. […] В 23-27% случаев ПЭ могут формироваться на фоне сопутствующего хронического эндометрита (ХЭ) […] Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме». Синдром Линча — по Приложению В «Информация для пациента»: «К факторам риска возникновения полипов относится старший возраст, лишний вес, артериальная гипертензия, прием препарата тамоксифена, синдром Линча». ↩
КР № 764, раздел 1.6 «Клиническая картина»: «Наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются АМК, которые наблюдаются в 38-81,5% случаев … при этом выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или расположением ПЭ. … Доля ПЭ в структуре причин бесплодия может достигать 32-38,5% … По разным данным от 18 до 62% ПЭ остаются бессимптомными и являются случайной находкой при проведении УЗИ». ↩ ↩² ↩³ ↩⁴
КР № 764, раздел 2.4 «Инструментальные исследования»: «Рекомендуется при подозрении на ПЭ проведение УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинального) с целью установления диагноза (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1). … которые определяются, как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Наиболее информативно его проведение в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. … При проведении трансвагинального УЗИ дополнительное использование допплерографии помогает с большей точностью выявить сосудистую ножку, характерную для ПЭ». ↩ ↩² ↩³
КР № 764, раздел 2.4: «Рекомендуется проведение СГГ (по возможности) при неубедительных данных УЗИ и подозрении на наличие ПЭ в целях дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1). … Данный метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5–15 мл физиологического раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки». СГГ — соногистерография. ↩
КР № 764, раздел 2.4: «Рекомендуется всем пациенткам в качестве окончательного метода диагностики патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5). … позволяющей также определить наличие атипии. При выявлении ПЭ с атипией, дальнейшее ведение проводится согласно клиническим рекомендациям по ведению атипической гиперплазии эндометрия». ↩
КР № 764, раздел 3.1 «Консервативное лечение»: «Не рекомендуется применение гормональной терапии для лечения ПЭ, в том числе прогестагенов, комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в качестве самостоятельного лечения … (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). В настоящее время нет указаний об эффективности медикаментозной терапии ПЭ. Несмотря на то, что прогестагены и КОК приводят к снижению толщины эндометрия, регресса ПЭ при этом не наблюдается, что косвенно свидетельствует об отсутствии гормональной зависимости ПЭ». КОК — комбинированные оральные контрацептивы. ↩ ↩²
КР № 764, раздел 3.2 «Хирургическое лечение»: «Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патолого-анатомического исследования … (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5). Проведение полипэктомии под визуальным контролем гистероскопии является оптимальным методом терапии ПЭ. Удаление ПЭ купирует АМК, а также увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии более, чем в 2 раза». ↩ ↩² ↩³ ↩⁴
КР № 764, Приложение В «Информация для пациента»: «Удаление полипов эндометрия проводится под наркозом, чаще всего внутривенным, и занимает около 15-20 минут. Удаление полипов возможно несколькими техниками: с помощью электрической петли, которая называется гистерорезектоскоп, или неэлектрическими инструментами». ↩
КР № 764, Приложение В «Информация для пациента»: «С учетом частых эпизодов кровотечений, препятствия к беременности и необходимости профилактики развития онкологии, всем женщинам с выявленными полипами эндометрия рекомендуется их удалить». ↩
КР № 764, раздел 1.3: «Частота рецидивов ПЭ после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9%, составляя в среднем около 18%. Считается, что случаи повторного возникновения заболевания связаны с нерадикальным удалением сосудистой ножки ПЭ». Раздел 3.2: «Рекомендуется при рецидивирующих ПЭ проведение гистерорезектоскопии в качестве профилактики их повторного возникновения (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 4). Использование гистерорезектоскопа позволяет проконтролировать полное удаление и коагуляцию основания ПЭ, что приводит к снижению частоты рецидивирования». ↩ ↩²
КР № 764, Приложение В «Информация для пациента»: «Когда подтвердится, что полип доброкачественный, дополнительного лечения не требуется. … Если женщина не могла завести ребенка, после удаления полипа можно планировать беременность в следующем менструальном цикле. Дальнейшее наблюдение, кратность выполнения ультразвукового исследования органов малого таза определяются врачом-акушером-гинекологом индивидуально (по возможности ежегодно)». ↩ ↩² ↩³
КР № 764, раздел 6 «Организация оказания медицинской помощи»: «Показанием для экстренной госпитализации в медицинскую организацию 1-3 уровней служат ПЭ, сопровождающиеся острыми АМК и анемией». ↩