Миома матки: когда наблюдать, а когда лечить

Короткий ответ. Миома матки — доброкачественная опухоль, и встречается она очень часто. Если миома небольшая и вас ничего не беспокоит, её просто наблюдают: лечение в этом случае не требуется. Лечат тогда, когда появляются симптомы — обильные кровотечения, боль, давление на соседние органы — или есть другие показания. Что подойдёт именно вам, решаем на приёме.

Слово «опухоль» в диагнозе пугает сильнее, чем сама миома. На приёме я часто вижу, как женщина, услышав «у вас миома матки», сразу представляет себе операцию, а то и удаление матки. Чаще всего до этого далеко. Разберёмся, что это за находка, когда за ней достаточно наблюдать, а когда действительно стоит что-то предпринять.

Что такое миома

Миома — доброкачественная опухоль из мышечного слоя матки.¹ «Доброкачественная» — значит не рак. Находят миому очень часто — по данным рекомендаций, частота среди женщин репродуктивного возраста достигает 70%, а средний возраст, когда её замечают, — 32–34 года.²

При этом у большинства женщин миома никак себя не проявляет и обнаруживается случайно — на плановом осмотре или УЗИ. Симптомы, из-за которых действительно нужно лечение, есть лишь у каждой четвёртой.² Так что сам факт «нашли миому» ещё не повод срочно что-то делать.

Когда достаточно наблюдать

Если миома небольшая и не даёт о себе знать, правильная тактика — наблюдение. В рекомендациях это прописано прямо: за бессимптомной миомой небольших размеров наблюдают в динамике, а медикаментозное или хирургическое лечение не показано.³

«Небольшая и бессимптомная» — это сразу несколько условий: нет обильных кровотечений и болей, узлы не растут, размер матки не превышает 12 недель и нет узлов, растущих в полость матки (их называют субмукозными).³ Размер матки при миоме описывают в неделях — так же, как срок беременности;⁴ так привычно оценивают, насколько увеличена вся матка. А точные размеры отдельных узлов измеряют уже на УЗИ.

Основной метод — и чтобы найти миому, и чтобы наблюдать её в динамике — комплексное УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное).⁵ На нём видно расположение узлов, их размер и структуру, и по нему удобно отслеживать изменения со временем.

Когда стоит действовать

Другое дело, когда миома начинает мешать. Она может проявляться обильными и болезненными менструациями, маточными кровотечениями, болью внизу живота, давлением на мочевой пузырь или кишечник, иногда — трудностями с наступлением беременности или невынашиванием.⁶ Лекарства и операция решают при миоме разные задачи — о каждом по очереди.

Если миома даёт симптомы

Медикаментозная терапия при миоме нужна прежде всего, чтобы снять симптомы — обильные кровотечения и боль.⁷ Саму миому лекарства не убирают. Отдельные препараты могут на время уменьшить узлы при подготовке к операции, но эффект временный: вылечить миому таблетками нельзя. Поэтому лечение подбирают под симптомы, а его действие оценивают раз в 3 месяца: если эффекта нет — меняют подход.⁷

Когда рассматривают операцию

Операцию обсуждают при конкретных показаниях — одного лишь факта миомы для этого мало. В рекомендациях их перечень довольно чёткий:⁸

обильные кровотечения, из-за которых развивается анемия;
хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни;
давление на соседние органы — мочевой пузырь, прямую кишку, мочеточники;
большой размер — матка больше 12 недель;
быстрый рост — увеличение матки больше чем на 4 недели за год;
рост миомы после наступления менопаузы;
узлы, растущие в полость матки (субмукозные), а также в шейке и перешейке;
бесплодие или невынашивание, когда других причин не находят;
признаки нарушения питания узла.

Если показания есть, метод подбирают индивидуально. Органосохраняющих вариантов несколько. Миомэктомия — это удаление только узлов; её обычно выбирают, если женщина планирует беременность. Подходят ли эмболизация маточных артерий или абляция фокусированным ультразвуком, зависит от особенностей узла и репродуктивных планов. Радикальный путь — удаление матки; к нему прибегают, когда женщина больше не планирует беременность, а другие способы не подходят.⁹ Какой метод подойдёт, разбирают на приёме — с учётом симптомов, размера и расположения узлов, а также ваших пожеланий.

Когда обращаться срочно

Всё выше — про плановую ситуацию. Но при миоме бывают состояния, когда помощь нужна сразу, не дожидаясь записи на приём: нарушение питания узла даёт картину «острого живота», а очень обильное кровотечение опасно кровопотерей.¹⁰

Быстрый рост и менопауза — почему на них обращают внимание

Два пункта из списка стоит пояснить отдельно, потому что вокруг них больше всего тревоги. Быстрый рост миомы и её увеличение уже после менопаузы — повод спокойно дообследоваться.⁸

Объясняю, почему. Существует редкая злокачественная опухоль — саркома, которая внешне может напоминать миому. Встречается она нечасто: у одной из 400 женщин, которых оперируют по поводу миомы.¹¹ Сложность в том, что надёжно отличить обычную миому от саркомы до операции не может ни один метод визуализации — ни УЗИ, ни МРТ.¹¹ Поэтому такой узел внимательно рассматривают на УЗИ, а по показаниям — на МРТ. В подавляющем большинстве случаев речь всё равно идёт о доброкачественной миоме.

Миома и беременность

Миома и беременность вполне совместимы: во многих случаях узел не мешает наступлению и вынашиванию беременности, хотя и может повышать частоту некоторых осложнений.¹² Больше всего мешают субмукозные узлы, растущие в полость матки, — поэтому при планировании беременности тактику обсуждают заранее.¹³ Во время самой беременности миому оперируют только по экстренным показаниям — например, при нарушении питания узла;¹² в остальных случаях за ней наблюдают.

Каким будет план в вашем случае, зависит от того, что именно мы видим, и от ваших планов — это как раз то, что спокойно разбираем на приёме гинеколога.

Частые вопросы

Миому обязательно удалять?

Нет. Небольшую миому без симптомов обычно не удаляют — за ней наблюдают в динамике, и лечение в этом случае не требуется. Операцию рассматривают при конкретных показаниях: кровотечениях с анемией, боли, давлении на соседние органы, быстром росте и некоторых других.

Обязательно ли делать МРТ?

Как правило, нет. Основной метод и для диагностики, и для наблюдения — комплексное УЗИ органов малого таза. МРТ подключают по показаниям — например, когда нужно уточнить картину при быстром росте узла.

Можно ли забеременеть с миомой?

Часто да: во многих случаях миома не мешает беременности, хотя может повышать частоту отдельных осложнений. Больше влияют узлы, растущие в полость матки. Если вы планируете беременность, тактику имеет смысл обсудить заранее.

Как часто наблюдаться, если миому просто наблюдают?

Единого интервала для всех нет. Чаще всего при стабильной картине УЗИ повторяют раз в 6–12 месяцев, а точную периодичность врач подбирает индивидуально — с учётом размера узлов и симптомов. Смысл наблюдения — вовремя заметить изменения.

Источники

Клинические рекомендации «Миома матки» (ID: 257; далее — КР № 257), 2024, раздел 1.1: «Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки». ↩
КР № 257, раздел 1.3: «Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% … Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы»; «У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно … У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения». ↩ ↩²
КР № 257, раздел 3.1: «Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации)» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: «При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и/или хирургическое лечение не показано». АМК — аномальные маточные кровотечения; субмукозная (подслизистая) локализация — узел, растущий в полость матки. ↩ ↩²
КР № 257, раздел 2.2: «Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью)». ↩
КР № 257, раздел 2.4: «Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Метод применяется также для «динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия». Диагноз устанавливается по данным УЗИ и МРТ органов малого таза (по показаниям) — раздел 2. ↩
КР № 257, раздел 2.1: «Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др.». ↩
КР № 257, раздел 3.1: «Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) …» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: «единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов»; «Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты». Уменьшение узлов носит временный, предоперационный характер: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) применяют «в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов» с ограничением длительности лечения (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 1); радикально устраняет миому только хирургическое лечение — раздел 3.2: «Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия». ↩ ↩²
КР № 257, раздел 3.2: «Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз)» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ↩ ↩²
КР № 257, раздел 3.2: миомэктомия (удаление узлов с сохранением матки) рекомендована женщинам «при желании реализовать репродуктивную функцию» (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1); тотальная гистерэктомия (удаление матки) — при «отсутствии репродуктивных планов» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Эмболизацию маточных артерий (ЭМА) рекомендуют «в качестве альтернативы хирургическому лечению … у пациенток, не планирующих беременность» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5); КР отдельно отмечает, что ЭМА «может повлиять на фертильность и течение беременности» и «ассоциирована со снижением … овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста». Абляцию фокусированным ультразвуком (MRgFUS) под контролем МРТ или УЗИ рекомендуют «в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ↩
КР № 257, раздел 6 «Организация оказания медицинской помощи», показания для экстренной госпитализации: «2) дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики “острого живота”; 3) АМК» (а также спонтанная экспульсия — «рождение» — подслизистого миоматозного узла). Практические ориентиры «очень обильного» кровотечения (смена прокладки чаще раза в час, крупные сгустки) и сопутствующие слабость и головокружение общеприняты как признаки значимой кровопотери, это не числовые пороги из КР. АМК — аномальные маточные кровотечения. ↩
КР № 257, раздел 7.4: «Подвержены риску лейомиосаркомы 1 из 400 женщин (0,25%), подвергшихся оперативному лечению по поводу миомы матки»; «лейомиомы и лейомиосаркомы не могут быть надежно различены клинически или с помощью какого-либо метода визуализации до операции». Дифференциальную диагностику при быстром росте проводят с помощью УЗИ и/или МРТ органов малого таза (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 4). Лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль мышечной ткани матки. ↩ ↩²
КР № 257, раздел 1.3: «В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов»; раздел 7.2: «Оперативное лечение миомы матки при беременности проводится только по экстренным показаниям. Показаниями к оперативному лечению во время беременности являются: некроз миоматозного узла, перекрут ножки узла миомы, развитие перитонеальных симптомов». ↩ ↩²
КР № 257, раздел 7.1: у пациенток с субмукозной миомой «снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности»; «Миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности». ↩