Гальченко Ю.В.

Что означают NILM, ASC-US, LSIL и HSIL в результате цитологии

, акушер-гинеколог и врач УЗИ

· цитология, ВПЧ, профилактика

Предметное стекло с четырьмя прозрачными каплями на светлом камне, рядом латунная лупа и ветка эвкалипта
Содержание

На этой странице

Короткий ответ. Заключение цитологии описывает клетки, которые попали в мазок. NILM означает, что интраэпителиальных поражений и признаков злокачественности не выявлено. При ASC-US и LSIL обычно смотрят ВПЧ-тест, при ASC-H, HSIL и AGC направляют на кольпоскопию. Степень изменений устанавливают по биопсии; что делать с конкретным результатом — разбираем на приёме.

Бланк цитологии написан так, будто адресован лаборатории. Латинские сокращения, слово «атипические», иногда римские цифры. Человек открывает результат в телефоне, видит ASC-US — и весь вечер ищет, что это значит.

На приёме пациентку в основном интересует, опасно ли это. Поэтому разберу обозначения по порядку — что стоит за каждым, откуда берутся эти буквы и какие шаги за ними обычно следуют.

Что вообще написано в бланке

Заключения пишут по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System, TBS) — это общепринятая цитологическая классификация состояний шейки матки. Отсюда и латиница в бланке: все сокращения в нём английские. В полном виде бланк обязательно содержит три вещи: тип мазка (традиционный или жидкостной), адекватность материала для оценки и собственно интерпретацию — то, что цитолог увидел в клетках.1

Первые две строки читают редко, хотя они важны: если материал признан неадекватным, интерпретировать в нём нечего.

Вот карта бланка одной таблицей — дальше разберу каждую строку подробно и со ссылками на рекомендации.

РезультатПростыми словамиЧто обычно дальше
NILMинтраэпителиальных поражений и признаков злокачественности не выявленоплановый скрининг по возрасту
ASC-USклетки изменены, значение изменений неясноВПЧ-тест: отрицательный — контроль через 3 года, положительный — кольпоскопия
ASC-Hнельзя исключить поражение высокой степеникольпоскопия независимо от ВПЧ
LSILпоражение низкой степениВПЧ-тест; при положительном — кольпоскопия
HSILпоражение высокой степеникольпоскопия, дальше исследование ткани
AGCатипические железистые клеткикольпоскопия независимо от ВПЧ и дообследование

NILM в цитологии — что это значит

Самая частая и самая спокойная строка. NILM — negative for intraepithelial lesion or malignancy, то есть «интраэпителиальные поражения и признаки злокачественности не выявлены».2 Это ожидаемый результат планового мазка; дальше — обычный график скрининга.

В этом же разделе бланка цитолог отмечает находки, которые к неоплазии отношения не имеют: плоскоклеточная метаплазия, атрофические изменения, изменения, связанные с беременностью или с установленной спиралью, реактивные изменения на фоне воспаления, признаки грибковой флоры, трихомонад, бактериального вагиноза.3 Такие пометки соседствуют с NILM спокойно: они описывают фон, на котором взят мазок.

ASC-US и ASC-H — клетки под вопросом

ASC — atypical squamous cells, атипические клетки плоского эпителия. Аббревиатура распадается на две ситуации.

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) — атипические клетки неясного значения. Цитолог видит, что клетки выглядят необычно, но признаков поражения для более определённого заключения недостаточно.

ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL) — атипические клетки, при которых нельзя исключить поражение тяжёлой степени.4

Разница между ними — в дальнейших шагах. При ASC-US рекомендовано ВПЧ-тестирование независимо от возраста, и дальше тактику определяет его результат: при отрицательном ВПЧ — плановый контроль с повторным ко-тестом через 3 года, при положительном — кольпоскопия.5 ASC-H ведёт на кольпоскопию сам по себе, вне зависимости от того, что покажет ВПЧ.6

LSIL и HSIL — поражения лёгкой и тяжёлой степени

Эти две аббревиатуры пугают сильнее всего, поэтому разберу подробно. Обе — цитологические категории: они описывают степень изменений в клетках и соотносятся с гистологическими категориями CIN (cervical intraepithelial neoplasia, цервикальная интраэпителиальная неоплазия; римская цифра обозначает степень). Сам диагноз CIN и его степень устанавливают по ткани, а не по мазку.

LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. Сюда относят койлоцитоз (следы присутствия вируса папилломы в клетках), CIN I и кондиломы шейки матки.7 CIN I имеет высокую вероятность самостоятельной регрессии и к предраку шейки матки не относится.8

HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — поражение высокой степени: CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжёлая дисплазия и внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ). HSIL относится к облигатному предраку.7 Слово тяжёлое. При этом счёт идёт на годы: CIN II–III предшествуют раку шейки матки на протяжении нескольких лет и даже десятилетий, и за этот срок их успевают найти и вылечить органосохраняющим вмешательством.8 Ради такого запаса времени скрининг и придуман.

Из этого запаса иногда делают неверный вывод. HSIL — не синоним инвазивного рака, и всё же откладывать дообследование при таком результате не стоит: срок измеряется годами именно потому, что изменения находят и убирают вовремя.

Для ориентира в частоте: распространённость LSIL в разных популяциях составляет 1,5–7,7%, HSIL — 0,4–1,5%.9

AGC — атипические железистые клетки

Отдельная строка бланка — изменения железистых клеток: эндоцервикальных, эндометриальных или железистых без уточнения. AGC — atypical glandular cells, атипические железистые клетки. Их выделяют потому, что источник таких клеток лежит выше, в канале шейки матки или в полости матки.10 AGC — показание к кольпоскопии независимо от результата ВПЧ-теста, и объём дообследования врач определяет по ситуации, с учётом возраста.11

Почему цитология сама по себе диагноз не ставит

Цитолог смотрит отдельные клетки, снятые щёточкой с поверхности. Патоморфолог при биопсии смотрит кусочек ткани целиком — со всеми слоями эпителия, в которых и видно, насколько глубоко зашли изменения.

Отсюда правило, записанное в рекомендациях прямо: диагноз и степень тяжести CIN устанавливают только по результату патолого-анатомического исследования, и результаты цитологии не всегда совпадают с гистологическим диагнозом.12

Что обычно бывает дальше

Показания к кольпоскопии в рекомендациях перечислены поимённо: ASC-US или LSIL в сочетании с положительным тестом на ВПЧ высокого канцерогенного риска; ASC-H, HSIL, AGC — независимо от результата ВПЧ-теста; а также любой результат цитологии у женщин, инфицированных ВПЧ 16 и (или) 18 типов.6 По кольпоскопии врач решает, нужна ли биопсия и откуда её брать.

Сочетание LSIL с отрицательным ВПЧ-тестом отдельным пунктом в рекомендациях не описано: возврат к плановому контролю через 3 года прописан там для ASC-US. Интервал наблюдения в такой ситуации подбираем на приёме — по возрасту, предыдущим результатам и тому, что видно при осмотре.

Дальше тактика расходится по подтверждённому диагнозу:

  • если по биопсии подтверждён LSIL (CIN I) — предпочтительно динамическое наблюдение: цитологический контроль 1 раз в 6 месяцев в течение 18–24 месяцев и ВПЧ-тестирование 1 раз в 12 месяцев; хирургическое лечение обсуждают, если за это время регресса нет;13
  • если подтверждён HSIL (CIN II–III) — проводят хирургическое лечение: эксцизию (удаление изменённого участка шейки электрохирургической петлёй) или конизацию (иссечение поверхности шейки вместе с участком цервикального канала). Объём зависит от типа зоны трансформации — участка, где один вид эпителия переходит в другой; чем глубже в канал он уходит, тем больше ткани нужно захватить.14

То есть строка HSIL в цитологии сама по себе к операции не ведёт: сначала кольпоскопия и исследование ткани. Если результат уже на руках и непонятно, что с ним делать, приходите с бланком: посмотрим его вместе и наметим следующий шаг.

Отдельно скажу про таблетки, потому что спрашивают часто. Заменить ими наблюдение, кольпоскопию или хирургическое лечение нельзя: медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений как самостоятельный метод рекомендациями не предусмотрено.15

Если мазок пришёл неинформативным

Строка «адекватность» — обязательная часть заключения, и примерно 10% традиционных мазков признают неадекватными; связано это с техникой забора материала и приготовления препарата. Жидкостная цитология число неадекватных мазков заметно уменьшает — за счёт этого она эффективнее выявляет LSIL и HSIL.16 Как устроена разница между методами, я разбирала в статье о жидкостной цитологии — там же цифры чувствительности обоих.

На адекватность влияет и время забора. Мазок не берут во время менструации, раньше суток после полового контакта, в период лечения генитальных инфекций, а также раньше 48 часов после расширенной кольпоскопии, спринцевания или использования тампонов и лубрикантов.17

И деталь, которая экономит нервы: повторный мазок, взятый в течение полутора-двух месяцев после первого, плохо воспроизводим — поэтому при сомнениях целесообразнее пересмотреть первичные стёкла, чем сдавать заново.18

«Класс 2 по Папаниколау» и другие старые формулировки

Иногда результат приходит в старой системе: класс 1, класс 2, «дискариоз», «слабая дисплазия». Эти классификации соотносятся между собой, и соответствие описано в самих рекомендациях таблицей: класс 1 — норма; класс 2 (воспалительный тип мазка, атипия, связанная с воспалением) — реактивные изменения и группа ASC; класс 3 — от CIN I (LSIL) до CIN III (HSIL); класс 4 — карцинома in situ, тоже HSIL; класс 5 — карцинома.19

Как часто вообще сдавать этот анализ

В профильных клинических рекомендациях скрининг описан с 21 года до 65 лет при благополучных предыдущих результатах: с 21 до 29 лет — цитологическое исследование не реже 1 раза в 3 года, с 30 до 65 лет — цитология вместе с ВПЧ-тестом (ко-тест) не реже 1 раза в 5 лет.20

В рамках российской диспансеризации рамки чуть шире: там цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят женщинам от 18 до 64 лет включительно 1 раз в 3 года.21 Оба документа сходятся в главном — интервал в три года и регулярность важнее точной даты старта.

Смысл именно в регулярности: у подавляющего большинства пациенток с CIN I–III течение бессимптомное, никаких проявлений нет.22

В рекомендациях профилактика описана двумя ступенями: сначала прививка от ВПЧ до начала половой жизни, затем регулярный скрининг с лечением выявленного предрака.23 Про саму вакцинацию — кому она показана и в каком возрасте работает лучше всего — писала отдельно.

Мазок беру на плановом осмотре — записываться отдельно на анализ не нужно.

Частые вопросы

Цитограмма NILM — это норма?

По смыслу да: NILM означает, что интраэпителиальных поражений и признаков злокачественности в мазке не найдено. Рядом при этом могут стоять пометки о воспалении, атрофии или инфекционных агентах — они описывают фон, на котором взят мазок, и на график скрининга обычно не влияют.

Что значит NILM при положительном ВПЧ?

Цитология изменений не нашла, при этом вирус в мазке есть. В возрасте 30–65 лет такое сочетание ведёт к повторному ко-тесту через год. Если же выявлен ВПЧ 16 или 18 типа, кольпоскопию назначают независимо от результата цитологии.24

Пришёл ASC-US — это рак?

Нет. ASC-US означает, что клетки выглядят необычно, а данных для более определённого заключения у цитолога недостаточно. Следующий шаг при таком результате — ВПЧ-тест, и уже от него зависит, нужна ли кольпоскопия.

Можно ли сразу пересдать мазок в другой лаборатории?

Повторный мазок в первые полтора-два месяца плохо воспроизводим. При сомнениях в аномальном результате рекомендации предлагают пересмотреть первичные стёкла — их можно запросить в лаборатории.

В заключении написано «воспалительный тип мазка» — это плохо?

Так описывают фон, на котором взят мазок. Реактивные изменения клеток при воспалении в системе Бетесда стоят в группе изменений, не относящихся к неопластическим. Разбираемся с причиной воспаления и смотрим, нужен ли контроль.

HSIL — это рак?

HSIL — цитологическая категория тяжёлых изменений клеток. В рекомендациях её относят к облигатному предраку: сюда входят CIN II и CIN III, включая внутриэпителиальный рак, который остаётся в пределах эпителия. Инвазивная карцинома — отдельная строка заключения. Что стоит за результатом в конкретном случае, показывает исследование ткани.

Источники (24)

Источники

  1. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (ID: 597; далее — КР № 597), 2024, раздел 1.5: «В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS)». Приложение А3.6, полный вариант ТБС 2014: «Тип мазка (обязательно): традиционный мазок, жидкостной мазок или другое. Адекватность мазка (обязательно): адекватный/неадекватный для оценки. […] Интерпретация/результат (обязательно)». ↩

  2. КР № 597, Приложение А3.6: «Интраэпителиальные поражения и признаки злокачественности не выявлены (Negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM)». ↩

  3. КР № 597, Приложение А3.6, раздел «Изменения, не относящиеся к неопластическим»: плоскоклеточная метаплазия, кератотические изменения, атрофические изменения, изменения, связанные с беременностью, реактивные изменения клеток (воспаление, лимфоцитарный цервицит, изменения, связанные с установленной внутриматочной спиралью), наличие инфекционных агентов (Trichomonas vaginalis, грибы рода Candida, изменения микрофлоры, позволяющие предположить бактериальный вагиноз, изменения клеток, ассоциированные с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом). ↩

  4. КР № 597, Приложение А3.6: «Атипические плоские клетки — Неясного значения (ASC-US); Нельзя исключить интраэпителиальное поражение тяжелой степени, HSIL (ASC-H)». ASC — atypical squamous cells, атипические клетки плоского эпителия. ↩

  5. КР № 597, раздел 2.3: «Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) пациенткам с цитологическим заключением ASCUS и LSIL вне зависимости от возраста для определения дальнейшей тактики» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Раздел 5.1, стратегии скрининга для 21–29 лет: «При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с возможной биопсией шейки матки»; для 30–65 лет — ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года. ↩

  6. КР № 597, раздел 2.4: «Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию […] при: визуальных изменениях шейки матки; аномалиях в мазках ASCUS или LSIL и положительном тесте на ВПЧ ВКР; ASC-H, HSIL, AGC независимо от результатов ВПЧ-теста; инфицированным ВПЧ 16 и /или 18 типами, независимо от результатов цитологии» (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 3). Та же логика в разделе 2.3: «Аномальные результаты цитологии – ASCUS, LSIL на фоне ВПЧ ВКР и ASC-H, HSIL, AGC, AGC-NOS, AGC-FN - независимо от результатов ВПЧ-теста, являются показанием для проведения кольпоскопии» — оговорка «независимо от результатов ВПЧ-теста» относится ко второй группе (ASC-H, HSIL, AGC), тогда как ASCUS и LSIL идут на кольпоскопию на фоне ВПЧ ВКР. ВПЧ ВКР — вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска. ↩ ↩2

  7. КР № 597, раздел 1.1: «LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки»; «HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)) […] HSIL относится к облигатному предраку шейки матки». CIN — cervical intraepithelial neoplasia, цервикальная интраэпителиальная неоплазия. ↩ ↩2

  8. КР № 597, раздел терминов и определений: «CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки»; «CIN II-III предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями». ↩ ↩2

  9. КР № 597, раздел 1.3: «Распространенность интраэпителиальных поражений шейки матки различается в популяциях и составляет для LSIL – 1,5 - 7,7%, для HSIL - 0,4 - 1,5%». ↩

  10. КР № 597, Приложение А3.6, раздел «Изменения железистых клеток»: атипические эндоцервикальные клетки, эндометриальные клетки, железистые клетки (без дополнительного уточнения либо подозрительные в отношении неопластических). AGC — atypical glandular cells, атипические железистые клетки. ↩

  11. КР № 597, раздел 5.1, стратегии скрининга: «AGC и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией тканей (шейки) матки, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала, у женщин старше 35 лет - биопсия тканей матки (эндометрия)». ↩

  12. КР № 597, раздел 2.4, комментарий: «Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом». ↩

  13. КР № 597, раздел 5.2: «Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев для раннего выявления рецидива заболевания» (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2). Комментарий к разделу 3: «предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением […] в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение показано в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев». ↩

  14. КР № 597, раздел 3: «Рекомендуется проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ЗТ — зона трансформации. Пациентские определения — Приложение В: «эксцизии (удаление патологических участков на шейке матки с использованием электрохирургической петли) или конизации шейки матки (хирургический метод лечения, позволяющий иссечь наружную поверхность шейки матки и участок цервикального канала)». Глубина иссечения по разделу 3 растёт с типом ЗТ (1 тип — от 7 мм, 2 тип — до 10 мм, 3 тип — от 15 мм, то есть конизация). ↩

  15. КР № 597, раздел 3: «Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Комментарий там же: лечение иммуномодуляторами возможно лишь в дополнение к основной тактике. ↩

  16. КР № 597, раздел 2.3: «Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата»; «Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков». ↩

  17. КР № 597, Приложение А3.1: «Мазок для цитологического исследования не следует брать: ранее 24 часов после полового контакта; во время менструации; в период лечения генитальных инфекций; ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов; после вагинального исследования или спринцевания». ↩

  18. КР № 597, раздел 2.3: «Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесообразен пересмотр первичных аномальных мазков». ↩

  19. КР № 597, Приложение А3.6, Таблица 4 «Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки»: система Папаниколау — описательная система ВОЗ — CIN — ТБС. ↩

  20. КР № 597, Приложение А3.4: «Начало скрининга – 21 год […] Конец скрининга – 65 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга в течение 10 лет и отсутствии в течение 20 лет – CIN II-III). 21-29 лет – цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года. 30-65 лет – цитологическое исследование микропрепарата шейки матки + ВПЧ - тест не реже 1 раза в 5 лет». Раздел 2.3: цитологическое исследование рекомендовано всем женщинам от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2). ↩

  21. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (в редакции от 19.07.2024), Приложение № 2: «в возрасте от 18 до 64 лет включительно - взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки 1 раз в 3 года». Это нормативный акт, а не клинические рекомендации; сам КР № 597 ссылается на этот приказ в разделе 2.3. ↩

  22. КР № 597, раздел 1.6: «У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются „контактные“ кровянистые выделения из половых путей». ↩

  23. КР № 597, раздел 5.1: «Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014): 1. Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни […] 2. Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). РШМ — рак шейки матки. ↩

  24. КР № 597, раздел 5.1, стратегии скрининга для 30–65 лет: «Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год». Раздел 2.3: «Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типами, независимо от результатов цитологии». ↩

Запись на приём

Осмотр и УЗИ за один визит
г. Раменское, ул. Семейная, д. 3

Не открылась запись?
Позвонить +7 (993) 910-68-40