Глюкозотолерантный тест при беременности

Короткий ответ. Тест на гестационный сахарный диабет (ГСД) делают всем беременным, независимо от факторов риска. Обычно это два шага: при первом обращении к врачу — глюкоза крови натощак, а в 24–28 недель — пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой. Чтобы результат был достоверным, к ПГТТ важно подготовиться: 3 дня питаться как обычно и прийти строго натощак, после 8 часов без еды. Кровь берут только венозную, в лаборатории — домашний глюкометр для диагноза не подходит. Диагноз ставят, если хотя бы одно значение достигает порога, и это ещё не значит уколы инсулина: чаще всего достаточно питания и посильной активности.

«В роду диабетиков нет, вес в норме, чувствую себя прекрасно — значит, тест на сахар мне ни к чему?» С этого вопроса у меня на приёме начинается едва ли не каждый разговор о гестационном диабете. И это самое частое заблуждение.

Сахарный диабет называют «цунами» XXI века. И беременности эта волна тоже коснулась: гестационный диабет (ГСД) встречается часто, а ощущается чаще всего никак.¹ По жалобам его не поймать, поэтому глюкозу целенаправленно проверяют у всех беременных.² Главный анализ для этого — глюкозотолерантный тест с нагрузкой. Разберём по шагам: кому он нужен, на каком сроке его делают и как подготовиться, чтобы результат был достоверным.

Откуда берётся диабет — и почему его важно не пропустить

Что же происходит? Пока малыш растёт, плацента вырабатывает всё больше гормонов, а они снижают чувствительность матери к собственному инсулину. У части женщин поджелудочная железа перестаёт справляться, и глюкоза в крови повышается.³ Происходит это незаметно: ничего не болит, самочувствие обычное, а нарушение уже есть. От «настоящего», манифестного диабета ГСД отличают границы сахара: у гестационного они ниже, по ним и ставят диагноз.⁴ Более высокие значения относят уже к манифестному диабету.³

Почему его важно искать? Две причины.

Во-первых, это не редкость. В России гестационный диабет находят у 4,5–6,5% беременных,¹ а в мире повышенную глюкозу при беременности встречают ещё чаще: примерно у каждой шестой, и в большинстве случаев это именно ГСД.³

Во-вторых, и это важнее: постоянно повышенная глюкоза вредит и матери, и ребёнку. Малыш растёт слишком крупным (одно из проявлений диабетической фетопатии), роды чаще идут с осложнениями, у мамы выше риск преэклампсии.²

Хорошая новость: всё это управляемо. Если глюкозу удаётся держать в пределах нормы, перечисленные риски заметно снижаются.² Поэтому так важно выявить его вовремя.

Кому нужен тест

Всем. Ответ короткий и однозначный.²

Можно не любить сладкое и не иметь в роду ни одного диабетика, но ГСД всё равно возможен: его запускает сама беременность.² Поэтому тест не перестраховка. Без планового анализа часть случаев проходит мимо: диагноз нередко ставят с опозданием на недели, а иногда замечают уже после родов, по характерным признакам у новорождённого.⁵

Когда сдавать

Проверка на диабет идёт в два этапа, и сам глюкозотолерантный тест проводят на втором.

Первый визит, с 6–7-й до 24-й недели. Глюкоза венозной плазмы натощак входит в обычные анализы при постановке на учёт. Так сразу видно, нет ли нарушения обмена уже сейчас.⁶

Срок 24–28 недель. Глюкозотолерантный тест с нагрузкой проводят всем, у кого диабет не нашли раньше. Время выбрано не случайно: к этому сроку влияние гормонов плаценты на обмен глюкозы достигает пика, и скрытое нарушение становится заметным.³

При необходимости тест проводят и позже, но до 32-й недели. Начиная с 32-й недели ПГТТ уже не делают, ограничиваются глюкозой натощак.⁶ А если первый визит к врачу случился уже после 24-й недели, сначала смотрят глюкозу натощак, и при нормальном значении назначают ПГТТ.⁶

Как подготовиться к ПГТТ

Подготовка несложная, но важная: именно она помогает тесту показать вашу настоящую реакцию на сахар. Каждый пункт здесь не каприз лаборатории, а условие точности теста:⁷

Три дня до теста питайтесь как обычно, не меньше 150 г углеводов в день. Если накануне «сесть на диету» и убрать хлеб, кашу и фрукты, тест может показать ложно хороший результат, и диабет пропустят.
Приходите строго натощак, после 8–14 часов без еды. И меньше 8, и больше 14 часов одинаково не подходят.
Накануне вечером съешьте порцию углеводов (30–50 г): каша, гарнир или хлеб.
Воду пить можно. А курить до конца теста нельзя.
Лекарства и витамины, влияющие на глюкозу (поливитамины, препараты железа с углеводами и некоторые другие) по возможности примите уже после теста.⁷

Как проходит сам тест

Тест безопасный, просто небыстрый: около двух часов. За это время кровь из вены берут трижды, а между заборами вы выпиваете «сладкую воду» с глюкозой.⁷

Кровь натощак

Первая проба из вены показывает ваш уровень глюкозы до нагрузки. Её смотрят сразу. Если она уже 5,1 ммоль/л или выше, диагноз ясен: пить раствор не понадобится, тест на этом и закончится. Одного такого значения хватает, нагрузка ничего не добавит.⁴

Сладкая вода

Если натощак ниже 5,1, в дело идёт раствор глюкозы: 75 г на 250–300 мл тёплой воды, выпить за 5 минут.⁷ На вкус он приторно-сладкий.

Через час и через два

После раствора кровь берут ещё дважды, через час и через два: так видно, как организм справляется с сахаром. Эти два часа нужно спокойно просидеть рядом с лабораторией. Ходить, активно двигаться и курить нельзя, иначе результат исказится.⁷ Возьмите книгу или что-нибудь почитать.

Для любопытныхПочему во время теста нельзя курить?

Дело именно в никотине, а не в том, что к сигарете надо встать и пройтись. Никотин запускает выброс «стрессовых» гормонов (адреналина и кортизола), а они поднимают сахар в крови и временно снижают чувствительность к инсулину. Даже однократное курение ухудшает переносимость глюкозы, то есть сдвигает ровно ту цифру, которую и измеряет тест.⁸ Поэтому правила ПГТТ запрещают курить до самого окончания теста: иначе он покажет не вашу собственную реакцию на сахар, а реакцию, подстёгнутую никотином.⁷

«А можно я дома глюкометром?» — почему нет

Этот вопрос мне задают чаще всего. Желание понятное: глюкометр под рукой, кольнул палец, и вот цифра. Но для диагноза ГСД он не годится, и это принципиально.

Диагноз ставят строго по глюкозе венозной плазмы, которую определяют в лаборатории на анализаторе. Кровь из пальца и тем более домашний глюкометр для этого недостаточно точны.⁹ Так что если домашняя цифра вас встревожила, это повод сдать нормальный анализ, а не готовый диагноз. Глюкометр ещё пригодится, но позже: если диабет подтвердится и понадобится самоконтроль.

Что означают цифры

Диагноз ГСД ставят, если хотя бы одно из значений достигает порога или выше:⁴

натощак — 5,1 ммоль/л или выше;
через 1 час — 10,0 ммоль/л или выше;
через 2 часа — 8,5 ммоль/л или выше.

Если же значения заметно выше (натощак 7,0 ммоль/л или больше, через 2 часа 11,1 и больше), речь идёт уже не о гестационном, а о впервые выявленном «обычном» диабете, и такую ситуацию ведут иначе.⁴ И ещё одно частое заблуждение: по гликированному гемоглобину (HbA1c) гестационный диабет не диагностируют, для этого он не подходит.⁴

И самое главное, что я всегда проговариваю на приёме: диагноз ГСД не означает уколы инсулина. Начинают с питания и посильной активности, и чаще всего этого достаточно; инсулин назначают, только если глюкозу не удаётся удержать одним питанием.¹⁰

Когда тест не делают

ПГТТ с нагрузкой подходит не всегда. Его откладывают или заменяют простой глюкозой натощак, если есть:¹¹

токсикоз с тошнотой и рвотой (выпить сладкий раствор и удержать его просто не получится);
острое или обострившееся заболевание;
состояния после некоторых операций на желудке;
строгий постельный режим.

В таких случаях обмен глюкозы оценивают по анализу натощак. Так что если в день теста вам нездоровится, тест лучше перенести.

Диагноз подтвердился — что дальше

И сразу о главном: гестационный диабет управляем.¹⁰ Дальше будет регулярный самоконтроль глюкозы и наблюдение, а за ростом малыша следят по УЗИ контроля беременности: сам диабет на УЗИ не виден, но именно ультразвук вовремя замечает его возможные последствия: крупный плод или избыток вод.¹²

Чаще всего после родов глюкоза приходит в норму, и инсулин, если он понадобился во время беременности, отменяют.¹³ Примерно через 1–3 месяца после родов рекомендуют повторить тест, чтобы убедиться, что обмен глюкозы вернулся к норме.¹³

Если вам только предстоит первое плановое УЗИ, об этом есть отдельная статья: когда делать первое УЗИ после положительного теста.

Частые вопросы

Можно ли пить воду во время теста?

Обычную воду можно, в том числе пока ждёте между заборами крови. В неё можно добавить немного лимона: я советую взять его с собой, с лимоном легче переносятся приторность и тошнота от сладкого раствора. А есть, курить и пить что-то другое во время теста нельзя.

Не повредит ли сладкий раствор ребёнку?

Нет. Глюкозотолерантный тест безопасен, разовая глюкозная нагрузка не вредит ни беременности, ни малышу.

Если поставят диабет, обязательно будет инсулин?

Чаще всего нет. Начинают с питания и посильной активности, и обычно этого хватает; инсулин назначают, только если глюкозу не удаётся удержать.

Пройдёт ли диабет после родов?

Чаще всего да, глюкоза приходит в норму. Чтобы в этом убедиться, через 1–3 месяца после родов делают контрольный тест.

Источники

«Цунами XXI века» — образ растущего бремени сахарного диабета в целом; в руководстве для врачей он отнесён к гестационному: «Гестационный диабет — „цунами” XXI в.». Там же распространённость ГСД в России — 4,5–6,5%. Источник: Женская консультация : руководство для врачей / под ред. В. Е. Радзинского. — 5-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 327. — ISBN 978-5-9704-8010-6. ↩ ↩²
Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет» (ID: 841; далее — КР № 841), 2024, раздел 2.3: «Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Раздел 2.1: «…необходимо активно выявлять данное нарушение углеводного обмена у всех беременных женщин, независимо от наличия/отсутствия жалоб или факторов риска» (C, 4). Раздел 1.2: «Материнская гипергликемия приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена, развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путём операции кесарева сечения». Раздел 2.3: лечение ГСД снижает частоту крупного плода (вес более 4000 г или более 90 перцентиля), дистоции плечиков и преэклампсии. Разработчик КР: Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵
КР № 841, раздел 1.1: «Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям „манифестного” сахарного диабета (СД)». Раздел 1.2: нарастающая инсулинорезистентность из-за фетоплацентарных и материнских гормонов — основная причина ГСД. Раздел 1.3: «распространённость гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД» (IDF Diabetes Atlas, 2019). ↩ ↩² ↩³ ↩⁴
КР № 841, раздел 2 («Критерии установления диагноза»): «При глюкозе венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД»; диагноз «может быть поставлен на основании однократного определения гликемии… на любом сроке беременности». Пороги по ПГТТ (раздел 2.3, достаточно одного значения): натощак ≥ 5,1 (но менее 7,0); через 1 час ≥ 10,0; через 2 часа ≥ 8,5 (но менее 11,1) ммоль/л. Манифестный (впервые выявленный обычный) СД: глюкоза натощак ≥ 7,0 или через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л. HbA1c (гликированный гемоглобин) для диагностики ГСД не используют (раздел 2.3, УУР C, УДД 4). ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶
Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2014. Т. 1, № 1. С. 48–51: «В связи с тем, что у большинства беременных ГСД протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, его трудно диагностировать. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно, после родов, по фенотипическим признакам ДФ [диабетической фетопатии] у новорождённого или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение МОНИИАГ [Московский областной НИИ акушерства и гинекологии], в 50–60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4–20 нед.» ↩
КР № 841, раздел 2.3: «Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности… начиная с 6–7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена» (C, 3). Там же: «Рекомендуется проведение ПГТТ между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного СД, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности…» (C, 5); ПГТТ может быть проведён «вплоть до 32 недели беременности… но не позднее»; «На сроке беременности 32 недели и позднее ПГТТ не проводится, необходимо только исследование уровня глюкозы… натощак». ↩ ↩² ↩³
КР № 841, раздел 2.3. ПГТТ — безопасный нагрузочный тест: забор натощак, затем за 5 минут выпивают раствор из 75 г сухой (безводной) декстрозы в 250–300 мл тёплой (37–40 °C) воды, пробы через 1 и 2 часа. Правила: «Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день)… в течение 3-х дней… утром натощак после 8-часового ночного голодания (не менее 8 и не более 14 часов). Последний приём пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Питьё воды не запрещается. …пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови… по возможности, следует принимать после окончания теста». ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶
Запрет курения — из КР № 841 (раздел 2.3: «Курение до завершения теста запрещается»). Механизм (внешние источники): никотин через выброс «стрессовых» гормонов (катехоламины, кортизол) повышает глюкозу и временно снижает чувствительность к инсулину, а острое курение ухудшает переносимость глюкозы в нагрузочной пробе. См.: Frati A.C., Iniestra F., Ariza C.R. Acute effect of cigarette smoking on glucose tolerance and other cardiovascular risk factors // Diabetes Care. 1996. Vol. 19, № 2. P. 112–118. ↩
КР № 841, раздел 2.3: «Определение глюкозы проводится только в венозной плазме. Не допускается определение глюкозы в сыворотке крови или цельной капиллярной крови. Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах… Запрещено использование индивидуальных глюкометров для определения глюкозы крови». ↩
КР № 841, раздел 3.1: «Рекомендуется модификация образа жизни (изменение режима питания и физической активности) всем беременным с ГСД…» (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2). Раздел 3.3: «Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений… в течение 1–2 недель самоконтроля)…» (B, 1) — то есть инсулин назначают, только если питания и режима оказалось недостаточно. ↩ ↩²
КР № 841, раздел 2.3, противопоказания к ПГТТ: «ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности; синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром); рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта; строгий постельный режим в стационаре в связи с акушерскими осложнениями». ↩
КР № 841, раздел 2.4: «Инструментальной диагностики ГСД не существует». При этом осложнения, которые отслеживают по УЗИ (раздел 6): макросомия (крупный плод — вес более 4000 г или более 90 перцентиля), диабетическая фетопатия, нарастающее многоводие. ↩
КР № 841, раздел 3.5: «Рекомендуется отмена инсулинотерапии после родов у всех пациенток с ГСД…»; «Рекомендуется проведение ПГТТ через 4–12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак менее 7,0 ммоль/л для реклассификации степени нарушения углеводного обмена…» (C, 3). ↩ ↩²