Гальченко Ю.В.

МССК СМА плода: техника измерения, МоМ и тактика по КР

, акушер-гинеколог и врач УЗИ

· УЗИ, беременность, для специалистов

Схема допплеровского спектра средней мозговой артерии плода: пять волн над нулевой линией, верхняя точка одной волны отмечена калипером
Содержание

На этой странице

Коротко. МССК СМА — основной неинвазивный способ выявить анемию плода. Действующие КР Минздрава назначают её при резус-изоиммунизации (КР 596, с 18–19 недель), при монохориальной двойне для диагностики синдрома анемии-полицитемии и после гибели одного плода (КР 638) и при многоводии с неиммунной водянкой или признаками внутриутробной инфекции (КР 820). Пороги задаются в МоМ, таблица медиан есть только в КР 596. Техники измерения в этих КР нет, её даёт ISUOG 2021, и пороги работают, только если мерить так же, как строилась номограмма Mari. При резус-изоиммунизации тяжёлой анемии соответствует МоМ выше 1,5; при синдроме анемии-полицитемии у донора больше 1,5 МоМ, у реципиента меньше 0,8 МоМ. По КР 596 значение одного исследования даёт 12 % ложноположительных, поэтому решение о кордоцентезе принимают по динамике между исследованиями: при 1,5 МоМ и выше УЗИ повторяют через 2–3 дня.

Показания и пороги в этих КР разные, а измерение и расчёт МоМ одни и те же. Поэтому сначала общая часть (техника, ошибки, расчёт, заключение), затем пороги и тактика по каждому показанию. Где КР вопрос не решают, это отмечено на месте вместе с принятым решением.

Показания

ПоказаниеИсточникКогда измерятьТрактовка МоМ
Резус-изоиммунизация, выявлены анти-Rh-антителаКР 5961С 18–19 недель, дальше по предыдущему МоМ: через 2 недели, 1 неделю или 2–3 дняБольше 1,29 МоМ — среднетяжёлая анемия, больше 1,5 МоМ — тяжёлая
Монохориальная двойня, скрининг синдрома анемии-полицитемииКР 6382С 20 недель раз в 2 недели, у обоих плодовАнемия донора — больше 1,5 МоМ, полицитемия реципиента — меньше 0,8 МоМ, разница от 1,0 МоМ
Монохориальная двойня, гибель одного плодаКР 6383При оценке выжившего плодаВ КР не задана
Многоводие с неиммунной водянкой или признаками внутриутробной инфекцииКР 8204При выявленииВ КР не задана

Все показания в таблице — ситуации с риском анемии плода; SMFM рекомендует измерять МССК только при таком риске.5 При анти-Rh-антителах и при осложнениях монохориальной двойни беременную консультирует и наблюдает учреждение 3-й группы,67 амбулаторное УЗИ эту консультацию не заменяет.

Что измерять и почему важна техника

Прогрессирующая анемия ведёт к гипоксемии и гипердинамическому типу кровообращения.8 Вязкость крови падает, сердечный выброс растёт, пиковая систолическая скорость в СМА повышается. При полицитемии картина обратная, и МССК снижается; на этом построен порог для реципиента при синдроме анемии-полицитемии. СМА выбрана потому, что на аксиальном срезе она идёт почти вдоль луча и угол около 0° на ней получается регулярно.

Медиана МССК растёт со сроком в среднем на 4,75 % в неделю: от 23,2 см/с в 18 недель до 64,4 см/с в 40.9 Поэтому скорость нормируют на медиану срока и выражают в МоМ. Медианы в КР 596 — номограмма Mari 2000 года.10

Сосуд один, вопросы разные. ПИ СМА и ЦПО отражают перераспределение кровотока при задержке роста плода, их пороги задают КР 722.11 Для оценки тяжести гемолитической болезни ПИ СМА КР 596 использовать не рекомендуют.12

Различаются показатели и технически. ПИ — отношение скоростей, ошибка угла в нём сокращается. МССК — абсолютная скорость: угол, место контрольного объёма и давление датчиком меняют само число, а вместе с ним МоМ и тактику. Номограмму Mari строили по измерениям в проксимальном отделе СМА под углом около 0° с ручными калиперами, и ISUOG требует мерить так же, как строили референс.13

Техника измерения

По ISUOG 2021.

Срез

Аксиальный срез головы с таламусами и крыльями клиновидной кости, изображение увеличивают.14

Сосуд

По ЦДК находят виллизиев круг и проксимальный отдел СМА, чуть каудальнее трансталамической плоскости.

Контрольный объём

Ставят в проксимальной трети СМА, у отхождения от внутренней сонной артерии. Чем дальше от устья, тем ниже систолическая скорость.15

Угол

Между лучом и кровотоком держат как можно ближе к 0°. Если ближняя артерия под 0° не ложится, берут дальнюю: значения сопоставимы.16

Давление

Датчиком на головку не давят, давление завышает МССК.17

Покой

Записывают в паузе между дыхательными движениями и шевелениями плода: они меняют ЧСС и с ней МССК.1819 Если метка уходит с сосуда из-за дыхательных экскурсий пациентки, её просят коротко задержать дыхание.18

Шкала и развёртка

Шкалу скоростей уменьшают, чтобы спектр занимал не меньше 75 % окна. Развёртку подбирают так, чтобы на экране было от 3 до 9 волн подряд.20

Значение

МССК — верхняя точка волны, см/с. Калипер ставят вручную, как в исходной работе Mari; автотрейс ISUOG тоже допускает.21

Несколько записей

Делают не меньше трёх.22 В заключение идёт технически лучшая, обычно это запись с наибольшей скоростью.23

Ошибки измерения

Большинство ошибок техники занижает МССК, и анемия недооценивается. Завышают результат давление датчиком и заниженный срок беременности.

ОшибкаИзменение результатаПоследствие
Угол 10°МССК ниже на 2 %На тактику практически не влияет
Угол 20°МССК ниже на 6 %1,54 МоМ превращается в 1,45: тяжёлая анемия выглядит среднетяжёлой
Контрольный объём дистальнее, у кости черепаМССК нижеАнемия недооценена
Давление датчиком на головкуМССК выше, конечная диастолическая скорость ниже, ПИ вышеЛожноположительный результат
Дыхательные движения или шевеления плодаПики разной высотыРезультат невоспроизводим, запись повторяют
Больше 9 волн на экранеВолны сжаты, пик определяется неточноЗапись повторяют с более быстрой развёрткой
Срок занижен на неделюМоМ выше примерно на 5 %1,45 МоМ превращается в 1,52
Срок завышен на неделюМоМ ниже примерно на 5 %1,55 МоМ превращается в 1,48

Ошибки техники описаны в ISUOG 2021,24 влияние срока — расчёт по таблице 4 КР 596. Поэтому в заключении указывают, чем установлен срок.

Расчёт МоМ

МоМ = МССК ÷ медиана для срока по таблице 4 КР 596. КР 638 и КР 820 своей таблицы медиан не приводят, при этих показаниях МоМ считают по той же таблице. МоМ округляют до сотых, как его пишут в заключении, и с порогами сравнивают округлённое значение.

Пример: 28 недель 3 дня, МССК 52 см/с. Медиана для 28+3 равна 37,6 см/с, МоМ = 52 ÷ 37,6 = 1,38. Этот пример дальше доведён до заключения.

Калькулятор считает МоМ при любом показании, а результат трактует по КР 596, то есть для резус-изоиммунизации. Для двойни из него берётся только МоМ каждого плода.

Калькулятор МоМ МССК СМА

Введите срок и МССК: МоМ посчитается сразу.

Медиана — таблица 4 КР 596 (18–40 нед.), между чётными неделями интерполяция по логарифму. Степень анемии и повтор — по КР 596, то есть для резус-изоиммунизации; при других показаниях из калькулятора берётся только МоМ. В МИС МоМ бывает на 0,01–0,02 выше: там медиану считают по формуле.

Медианы по неделям, интерполяция между чётными неделями и расхождение с МИС — в примечаниях после основного текста.

Ограничения метода

  • МССК оценивает анемию косвенно. Степень устанавливают по крови плода при кордоцентезе. По КР 596 показание к переливанию — снижение гематокрита больше чем на 15 % или дефицит гемоглобина больше 70 г/л (Hb менее 0,55 МоМ).26
  • Одно исследование. При резус-изоиммунизации чувствительность для среднетяжёлой и тяжёлой анемии без водянки достигает 100 %, ложноположительных 12 %.27 Эти числа относятся к значению одного исследования, в котором берётся лучшая из нескольких записей.28 Тренд по серии исследований, разнесённых во времени, снижает долю ложноположительных до менее 5 %.29
  • Нормальный МоМ не исключает тяжёлую анемию. В метаанализе Pretlove для тяжёлой анемии чувствительность 75,5 %, специфичность 90,8 %.30 Асцит или анасарка означают крайне тяжёлое течение при любом МоМ.31
  • После 34–35 недель точность ниже. В проспективном многоцентровом исследовании Zimmerman после 35 недель метод оказался неинформативным. В когорте Maisonneuve в 34–37 недель чувствительность МССК для тяжёлой анемии 69 %, а с учётом выпота в серозных полостях 94 %; ложноположительные результаты в этом сроке чаще после внутриутробного переливания. В КР этой оговорки нет.32
  • После переливания донорская кровь меняет связь МССК с гемоглобином. По SMFM порог для второго переливания выше, 1,69 МоМ, а сроки третьего и следующих определяют по гематокриту после переливания и состоянию плода.33 КР 596 ориентируют на срок, конечный гематокрит и динамику МССК.34

Резус-изоиммунизация: интерпретация и тактика

Степень анемии и интервал повтора КР 596 задают разными неравенствами.135 По степени: до 1,29 МоМ включительно анемии нет или она лёгкая, от 1,29 до 1,5 МоМ среднетяжёлая, больше 1,5 МоМ тяжёлая. По интервалу: меньше 1,29 МоМ повтор через 2 недели, от 1,29 до 1,5 МоМ через неделю, от 1,5 МоМ через 2–3 дня. Оба правила взяты буквально, поэтому на самих порогах они расходятся. При 1,29 МоМ анемии нет или она лёгкая, но повтор через неделю. При 1,50 МоМ анемия среднетяжёлая, но повтор через 2–3 дня. Так же считает калькулятор.

ЗначениеАнемия по КР 596Повтор УЗИМаршрут
Меньше 1,29 МоМНет или лёгкаяЧерез 2 неделиНаблюдение
1,29 МоМНет или лёгкаяЧерез 1 неделюНаблюдение
1,30–1,49 МоМСреднетяжёлаяЧерез 1 неделюПлановая госпитализация в учреждение 3-й группы до 34 недель: мониторинг, профилактика РДС, решение о переливании
1,50 МоМСреднетяжёлаяЧерез 2–3 дняНаправление в учреждение 3-й группы сразу
Больше 1,50 МоМТяжёлаяЧерез 2–3 дняЭкстренная госпитализация в учреждение 3-й группы до 34 недель; при нарастании МССК кордоцентез и переливание

Маршрут — по разделу 6 КР 596.6 Умеренная анемия там обозначена как 1,3–1,4 МоМ, тяжёлая как больше 1,5 МоМ, промежуток между ними не назван; здесь он отнесён к среднетяжёлой анемии. При МоМ от 1,5 раздел 2.4 требует повтора УЗИ через 2–3 дня, а раздел 6 — экстренной госпитализации для переливания.35 Эти требования здесь совмещены так: беременную направляют в учреждение 3-й группы сразу, а повторное измерение и решение о кордоцентезе остаются за ним.

Гепато- и спленомегалия, толщина плаценты, многоводие, ПИ СМА, кровоток в аорте и сосудах пуповины для оценки тяжести гемолитической болезни КР 596 не используют.12 Верхней границы срока для измерений КР не называют, таблица медиан доходит до 40 недель. После 34 недель вопрос переходит в срок родоразрешения, который КР 596 оставляют на решение стационара.36 Последнее переливание обычно проводят в 32 недели, в последние годы и в 35–36 недель с родоразрешением в 37.37

Монохориальная двойня: синдром анемии-полицитемии и гибель одного плода

МССК измеряют у обоих плодов и считают МоМ каждого. По КР 638 синдром анемии-полицитемии устанавливают при анемии одного плода и полицитемии другого: у донора больше 1,5 МоМ, у реципиента меньше 0,8 МоМ; диагностическое значение имеет и разница МоМ от 1,0. Различий в количестве амниотической жидкости при этом нет, этим синдром отличается от ФФТС.2

СтадияКритерий по КР 638
1Донор больше 1,5 МоМ, реципиент меньше 1,0 МоМ
2Донор больше 1,7 МоМ, реципиент меньше 0,8 МоМ
3Признаки сердечной недостаточности у донора
4Водянка донора
5Гибель одного или обоих плодов

Стадии приведены по разделу 1.5 КР 638.38 Без признаков тяжёлой анемии донора, то есть при МССК меньше 1,6 МоМ и без водянки, КР 638 рекомендуют консервативное ведение с УЗИ не реже раза в 2 недели. При тяжёлой анемии в 16–26 недель показана фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов; если она невозможна, в 16–32 недели — внутриутробное переливание плоду с анемией. Родоразрешение до 36 недель.39 Консультирование и лечение проводят в стационаре 3-й группы.7

После гибели одного плода монохориальной двойни КР 638 рекомендуют оценить выживший плод, в том числе по МССК для диагностики анемии.3 Порогов и интервалов для этой ситуации КР не задают.

Многоводие и другие причины анемии

При многоводии с неиммунной водянкой или признаками внутриутробной инфекции КР 820 рекомендуют измерить МССК для выявления анемии и обследовать беременную на TORCH-инфекции и парвовирус B19.4 Порогов КР 820 не задают.

Дальше — практика вне КР. SMFM применяет МССК и при других причинах анемии плода: парвовирусной инфекции, ФФТС, фето-материнской трансфузии.40 При любой причине SMFM считает плод в группе риска тяжёлой анемии, если МССК больше 1,5 МоМ или есть водянка, и рекомендует кордоцентез с готовностью к переливанию в центре с опытом внутриутробных вмешательств.41 После заражения парвовирусом пик риска водянки приходится на 4–6 недель, а МССК и УЗИ на водянку обычно продолжают еженедельно до 10–12 недель.42

Заключение

По заключению должно быть видно, сопоставимо ли значение с номограммой и с прошлым измерением. Поэтому в нём шесть полей. Пример продолжает расчёт выше.

ПолеПример
Срок и чем установлен28 нед. 3 дня, по КТР в 12 нед.
ЗначениеМССК СМА 52 см/с
Условия измеренияБлижняя СМА, проксимальная треть, угол 0°, без угловой поправки, ручные калиперы, лучшая из трёх записей
МоМ и референс1,38 МоМ, медиана 37,6 см/с по таблице 4 КР 596
Признаки водянкиАсцита, гидроперикарда, гидроторакса, отёка подкожной клетчатки нет
Диапазон и повтор1,30–1,49 МоМ, по КР 596 соответствует среднетяжёлой анемии; повторное УЗИ через 1 неделю, направление в учреждение 3-й группы

Если угол не 0°, в условиях указывают угол и пометку «с поправкой» или «без поправки». Диагноз анемии в заключении УЗИ не ставят: называют диапазон МоМ и степень, которой он соответствует по КР. У монохориальной двойни поля заполняют для каждого плода и добавляют разницу МоМ.

Примечания

Медианы и интерполяция

Таблица 4 КР 596, числа без изменений.9

Срок, нед.МССК СМА, см/с
Медиана1,29 МоМ1,5 МоМ
1823,229,934,8
2025,532,838,2
2227,936,041,9
2430,739,546,0
2633,643,350,4
2836,947,655,4
3040,552,260,7
3244,457,366,6
3448,762,973,1
3653,569,080,2
3858,775,788,0
4064,483,096,6

В таблице только чётные недели. Между ними медиану интерполируют по логарифму: она растёт по экспоненте, и линейная интерполяция внутри интервала её слегка завышает, максимум на 0,07 см/с. Для примера выше: 36,9 × (40,5 ÷ 36,9)3/14 = 37,6 см/с, где 3/14 — доля интервала 28–30 недель, приходящаяся на 3 дня.

Почему в МИС МоМ бывает выше

Таблица 4 совпадает с формулой медианы e2,31 + 0,04643 × GA (GA — срок в неделях) с точностью до 0,15 см/с; формулу приводит калькулятор perinatology.com.43 Если программа берёт округлённый коэффициент 0,046, медиана выходит на 0,6–1,5 % ниже табличной, а МоМ у порогов на 0,01–0,02 выше. Это расчётное объяснение, коэффициент конкретной МИС нужно сверять с её документацией. У порога ориентируются на таблицу КР и в заключении указывают, по чему считали МоМ.

Расхождения внутри КР

ВопросЧто в КРРаздел статьи
Границы 1,29 и 1,5 МоМКР 596, раздел 2.4: степень «меньше или равной 1,29» и «больше 1,5», повтор при значении меньше 1,29 и при «1,5 МоМ и более»Резус-изоиммунизация
Маршрут между 1,4 и 1,5 МоМКР 596, раздел 6: умеренная анемия 1,3–1,4 МоМ, тяжёлая больше 1,5 МоМРезус-изоиммунизация
МоМ от 1,5КР 596, раздел 2.4: повтор через 2–3 дня, кордоцентез при нарастании; раздел 6: экстренная госпитализацияРезус-изоиммунизация
Реципиент при синдроме анемии-полицитемииКР 638: для диагноза меньше 0,8 МоМ (раздел 2.4), для стадии 1 меньше 1,0 МоМ (раздел 1.5)Монохориальная двойня
Тяжёлая анемия донораКР 638: консервативное ведение при МССК меньше 1,6 МоМ (раздел 3.3), диагноз от 1,5 МоМ, стадия 2 от 1,7 МоМ; отдельного порога тяжёлой анемии нетМонохориальная двойня
Таблица медианЕсть только в КР 596, и только для чётных недель 18–40; столбец 1,55 МоМ в тексте не используетсяРасчёт МоМ
После 34–35 недель и после переливанийОтдельных порогов и оговорок нетОграничения метода
Источники (43)

Источники

  1. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (ID: 596; далее — КР № 596), РОАГ, 2024, раздел 2.4: «Для диагностики анемии у плода рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на ультразвуковую допплерографию плодового кровотока для определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) плода с 18-19 недель беременности» (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 2). Комментарий: «МССК СМА меньше или равной 1,29 МоМ указывает на отсутствие анемии у плода или легкую форму заболевания. МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ свидетельствует о средне тяжелой степени анемии и МССК СМА больше 1,5 МоМ – о тяжелой форме анемии плода». ↩ ↩2

  2. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность» (ID: 638; далее — КР № 638), РОАГ, 2024, раздел 2.4: «С целью определения дальнейшей тактики ведения САП при монохориальном многоплодии рекомендовано диагностировать при выявлении анемии у одного плода и полицитемии у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 20 недель беременности» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: «САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости»; «Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию, снижение МСК СМА (менее 0,8 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию, также диагностическую значимость имеет разница показателей МСК СМА 1 МоМ и более». САП — синдром анемии-полицитемии, МСК СМА — то же, что МССК СМА. ↩ ↩2

  3. КР № 638, раздел 2.4: «После гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии рекомендована оценка состояния выжившего плода с использованием УЗИ, КТГ, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока с оценкой МСК СМА для диагностики возможной анемии» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 4). ↩ ↩2

  4. Клинические рекомендации «Аномалии объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие)» (ID: 820; далее — КР № 820), РОАГ, 2024, раздел 2.3: «Рекомендовано определение антител IgG и IgM к TORCH-инфекциям и диагностика парвовируса В19 доступным методом, даже если исследование проводилось ранее»; «В случаях многоводия, ассоциированного с НВП или дополнительными ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции, рекомендуется проведение УЗ-Допплеровского исследования МССК СМА для выявления анемии у плода» (обе — уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). НВП — неиммунная водянка плода. ↩ ↩2

  5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Mari G., Norton M.E., Stone J. et al. SMFM Clinical Guideline #8: The fetus at risk for anemia — diagnosis and management // Am J Obstet Gynecol. — 2015. — Vol. 212, № 6. — P. 697–710 (PDF; далее — SMFM 2015), рекомендация 3: «MCA-PSV assessment be reserved for those patients who are at risk of having an anemic fetus». ↩

  6. КР № 596, раздел 6: «При выявлении анти-Rh-антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения». Показания для госпитализации: «Тяжелая анемия у плода (>1.5 МоМ) – для проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроке до 34 недель беременности (стационарно, экстренно)»; «Умеренная анемия у плода (1.3-1.4 МоМ) – для мониторинга, проведения профилактики РДС плода и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроках до 34 недель беременности (стационарно, планово)». РДС — респираторный дистресс-синдром. ↩ ↩2

  7. КР № 638, раздел 6: «Пациенткам с монохориальным многоплодием, осложненным ФФТС, ССЗРП, САП, СОАП, должно быть предложено консультирование (в том числе по каналу телемедицины) и лечение в акушерском стационаре 3-й группы». ↩ ↩2

  8. КР № 596, раздел 1.2: «IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия»; «На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии». Вязкость крови и сердечный выброс — общая физиология, в КР № 596 их нет. ↩

  9. КР № 596, приложение Б, таблица 4 «Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации»: медиана (1,00 МоМ) 23,2 см/с в 18 недель и 64,4 см/с в 40 недель. Прирост 4,75 % в неделю рассчитан по таблице: (64,4 ÷ 23,2)1/22 − 1. По таблице он почти постоянен: между соседними строками от 4,6 до 4,9 % в неделю, разброс даёт округление до 0,1 см/с. Значит, медиана растёт экспоненциально; тот же прирост даёт формула медианы, e0,04643 = 1,0475. На этом основана и интерполяция по логарифму в калькуляторе. ↩ ↩2

  10. Mari G., Deter R.L., Carpenter R.L. et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization // N Engl J Med. — 2000. — Vol. 342, № 1. — P. 9–14. В списке литературы КР № 596 — источник 13. ↩

  11. Клинические рекомендации «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)» (ID: 722; далее — КР № 722), 2025, раздел 2.4: «при наблюдении за пациенткой с поздней ЗРП ЦПО является одним из наиболее важных показателей». ПИ — пульсационный индекс, ЦПО — церебро-плацентарное отношение, ЗРП — задержка роста плода. ↩

  12. КР № 596, раздел 2.4: «Не рекомендовано с целью диагностики тяжести ГБП основываться на ультразвуковых фетометрических показателях (гепатомегалии, спленомегалии), увеличении толщины плаценты, многоводии, допплерометрических показателях кровотока в аорте плода, в вене и артерии пуповины, пульсационного индекса в СМА, так как они не являются специфичными для данной патологии» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ГБП — гемолитическая болезнь плода. ↩ ↩2

  13. Bhide A., Acharya G., Baschat A. et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2021. — Vol. 58. — P. 331–339. doi:10.1002/uog.23698, открытый доступ (далее — ISUOG 2021). Практическое руководство международного общества, не КР Минздрава: «Appropriate reference ranges should be used for interpretation, and the measurement technique should be the same as that used to construct the reference ranges»; «manual caliper placement was used in the seminal work investigating the value of MCA-PSV for non-invasive detection of fetal anemia». ↩

  14. ISUOG 2021: «An axial section of the brain, including the thalami and the sphenoid bone wings, should be obtained and magnified»; «Color flow mapping should be used to identify the circle of Willis and the proximal MCA, just caudal to the transthalamic plane». ↩

  15. ISUOG 2021: «The pulsed-wave Doppler gate should then be placed at the proximal third of the MCA, close to its origin in the internal carotid artery (the systolic velocity decreases with increasing distance from the point of origin of this vessel)» (grade of recommendation C). ↩

  16. ISUOG 2021: «The angle between the ultrasound beam and the direction of blood flow should be kept as close as possible to 0°»; «MCA-PSV measurements at the proximal site of the MCA in the near field are comparable to those obtained from the far-field vessel in clinical practice. The far-field vessel may be chosen if obtaining an insonation angle of 0° is easier for the far-field than for the near-field MCA» (grade of recommendation C). ↩

  17. ISUOG 2021: «Care should be taken to avoid any unnecessary pressure on the fetal head, as this may lead to increased PSV, decreased EDV and increased PI». PSV — пиковая систолическая скорость, EDV — конечная диастолическая скорость, PI — пульсационный индекс. ↩

  18. ISUOG 2021: «Recordings should be obtained in the absence of fetal breathing and body movements and, if necessary, during temporary maternal breath-holding». Смещение метки дыханием матери — пояснение автора, в руководстве его нет. ↩ ↩2

  19. SMFM 2015, пошаговая техника: «The fetus should be in a quiescent state (no breathing or movements) because of the potential effects of changes of the fetal heart rate that may have an impact on the MCA-PSV». ↩

  20. ISUOG 2021, общее требование ко всем сосудам: «The waveform should fill at least 75% of the Doppler screen» (good practice point). Для СМА: «At least three and fewer than 10 consecutive waveforms should be recorded». ↩

  21. ISUOG 2021: «The highest point of the waveform is considered as the PSV (in cm/s)»; «The PSV can be measured using manual calipers or autotrace». ↩

  22. SMFM 2015, пошаговая техника: «This sequence should be repeated at least 3 times in each fetus and the highest MCA-PSV used for clinical care». ↩

  23. ISUOG 2021: «it is recommended to obtain more than one Doppler recording. If there is an obvious discrepancy between two measurements, another recording is recommended. The most technically superior recording (which usually means the one with highest MVE) should be used for reporting» (good practice point). MVE — огибающая максимальных скоростей. ↩

  24. ISUOG 2021: «An insonation angle of 10° corresponds to a 2% error in the velocity, whilst an angle of 20° corresponds to 6% error. When absolute velocity is the clinically important parameter (e.g. for the middle cerebral artery (MCA)) and an angle of close to 0° cannot be obtained, despite repeated attempts, angle correction may be used. In this case, a statement should be added to any report, noting the angle of insonation and whether angle correction was carried out or that the uncorrected velocity is recorded». ↩ ↩2

  25. ISUOG 2021: «Simultaneous use of grayscale, color flow mapping and spectral Doppler (triplex mode) significantly negatively affects the quality of acquired data and is discouraged». Работа с кнопкой Update — пояснение автора, в руководстве его нет; на разных аппаратах кнопка может называться и вести себя по-разному. ↩

  26. КР № 596, раздел 2.4: «Снижение гематокрита на >15% и/или дефицит гемоглобина более 70 г/л (Нb <0,55 МоМ) от нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов». ↩

  27. КР № 596, раздел 2.4: «Чувствительность МССК СМА для прогнозирования у плода анемии средней степени тяжести (концентрация гемоглобина менее 0,65 МоМ) и тяжелой степени анемии (концентрация гемоглобина менее 0,55 МоМ) при отсутствии водянки у плода достигает 100%, при этом ложноположительный результат составляет 12%». ↩

  28. SMFM 2015: «Mari et al reported a sensitivity of a single value of MCA-PSV of nearly 100% (95% confidence interval, 0.86–1.0) for moderate or severe anemia with a false-positive rate of 12%». ↩

  29. SMFM 2015: «The use of the MCA-PSV trends (as opposed to a single measurement) may decrease the false-positive rate to less than 5%». SMFM ссылается на продольное исследование: Zimmerman R., Carpenter R.J. Jr, Durig P., Mari G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat // BJOG. — 2002. — Vol. 109. — P. 746–752. ↩

  30. SMFM 2015: «Of 9 studies from which the data could be pooled, a sensitivity of 75.5% and a specificity of 90.8% were reported for detecting severe anemia». SMFM ссылается на метаанализ: Pretlove S.J., Fox C.E., Khan K.S., Kilby M.D. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis // BJOG. — 2009. — Vol. 116. — P. 1558–1567. ↩

  31. КР № 596, раздел 2.4: «Выявление при УЗИ плода асцита и анасарки (сочетание гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода) свидетельствует о крайне тяжелом течении ГБП». ↩

  32. Zimmerman R., Carpenter R.J. Jr, Durig P., Mari G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat // BJOG. — 2002. — Vol. 109, № 7. — P. 746–752 (doi:10.1111/j.1471-0528.2002.01314.x), 125 плодов, реферат: «Overall sensitivity to detect moderate to severe anaemia below 35 weeks (haemoglobin level below 0.65 multiples of median) was 88%. Specificity was 87%»; «The method was not useful after 35 weeks». Maisonneuve E., Jayot A., Friszer S. et al. Accuracy of middle cerebral artery Doppler assessment between 34 and 37 weeks in fetuses with red cell alloimmunization // Fetal Diagn Ther. — 2017. — Vol. 42, № 3. — P. 225–231 (doi:10.1159/000456661), ретроспективная когорта 150 беременных, реферат: «Between 34 and 37 weeks, sensitivity of MCA-PSV Doppler assessment alone is 69% and increases to 94% when also considering signs of hydrops. False-positive MCA-PSV measurements are more frequent in case of former fetal transfusion». Признаки водянки в этой работе — выпот в серозных полостях («serosal effusions»). ↩

  33. SMFM 2015: «Following an initial transfusion, the recommended threshold for the diagnosis of fetal anemia requiring a second transfusion is higher (MoM >1.69), most likely because of the contribution of donor blood given as part of the initial intrauterine transfusion»; «Subsequent to a second transfusion, the intertransfusion interval should be individualized based on the underlying pathology, fetal condition, and posttransfusion fetal hematocrit rather than MCA-PSV thresholds». ↩

  34. КР № 596, приложение Б: «Необходимость повторных гемотрансфузий плоду определяется сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного гематокрита плода и динамики изменений МССК СМА». ↩

  35. КР № 596, раздел 2.4, комментарий: «При МССК СМА <1,29 МоМ УЗИ повторяют через 2 недели; при МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ – через 1 неделю. При значениях МССК СМА 1,5 МоМ и более учитывая, высокую вероятность тяжелой анемии у плода повторное УЗИ проводят через 2-3 дня. При нарастании МССК СМА показано проведение кордоцентеза с последующим ВПК» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ВПК — внутриутробное переливание крови. ↩ ↩2

  36. КР № 596, раздел 3.4: «При ГБП рекомендовано определять срок и метод родоразрешения индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб родовспомогательного учреждения» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). ↩

  37. КР № 596, раздел 3.3: «последнее переливание обычно проводится в 32 недели беременности и массе плода >2000 г, однако в последние годы имеется тенденция в проведении переливаний в 35-36 недель беременности, что позволяет проводить родоразрешение при сроке 37 недель». ↩

  38. КР № 638, раздел 1.5: «1 стадия: увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСК СМА) плода-донора более 1,5 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 1,0 MОM; 2 стадия: увеличение МСК СМА плода-донора более 1,7 МОМ и уменьшение МСК СМА реципиента менее 0,8 MОM; 3 стадия: признаки сердечной недостаточности у плода-донора (нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины, пульсация кровотока в пупочной вене, повышение пульсационного индекса или реверсный ток крови в венозном протоке); 4 стадия: водянка плода-донора; 5 стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов». ↩

  39. КР № 638, раздел 3.3: «при отсутствии признаков тяжёлой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов не реже 1 раза в 2 недели» (C, 5); «При обнаружении анемии плода тяжёлой степени в сроках от 16 до 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты» (C, 5); «При невозможности фетоскопии и лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты у беременных с САП тяжёлой степени в сроках от 16 до 32 недель рекомендовано хирургическое лечение в виде внутриутробного переливания крови плоду с анемией» (C, 4); «Родоразрешение при монохориальной многоплодной беременности, осложненной САП, рекомендовано до 36 недель беременности» (A, 2). В скобках — уровень убедительности рекомендаций и уровень достоверности доказательств. ↩

  40. SMFM 2015: «Although the MCA-PSV was initially developed to screen for fetal anemia caused by red cell alloimmunization, it has been demonstrated to be useful in the assessment of fetal anemia from other causes, such as parvovirus, twin-twin transfusion syndrome, and fetomaternal hemorrhage». ↩

  41. SMFM 2015, рекомендации 4 и 5: «if a fetus is deemed at significant risk for severe fetal anemia (MCA greater than 1.5 multiples of the median or hydropic), fetal blood sampling be performed with preparation for an intrauterine transfusion, unless the pregnancy is at a gestational age when the risks associated with delivery are considered to be less than those associated with the procedure»; «if a fetus is deemed at significant risk for severe fetal anemia, the patient be referred to a center with expertise in invasive fetal therapy». ↩

  42. SMFM 2015: «Although the peak risk for hydrops is 4–6 weeks after maternal infection, weekly evaluation of MCA Doppler studies and ultrasound surveillance for fetal hydrops are often continued for up to 10–12 weeks after exposure». ↩

  43. MCA Peak Systolic Velocity Calculator. perinatology.com, perinatology.com/calculators/MCA.htm (дата обращения 09.10.2026). Оттуда формула медианы. Совпадение формулы с таблицей 4 КР № 596 проверено расчётом. ↩

Запись на приём

Осмотр и УЗИ за один визит
г. Раменское, ул. Семейная, д. 3

Не открылась запись?
Позвонить +7 (993) 910-68-40