Зачем нужны и маммография, и УЗИ молочных желёз

Короткий ответ. УЗИ и маммография видят молочную железу по-разному и отвечают на разные вопросы. Ультразвук показывает структуру ткани — например, отличает кисту от плотного узла; маммография улавливает мелкие детали, которые иначе разглядеть трудно, в том числе микрокальцинаты — крошечные отложения солей кальция. Поэтому методы дополняют друг друга, а при плотной железе УЗИ идёт к маммографии в дополнение, а не взамен. С 40 лет маммография ещё и входит в плановую программу обследования. Нужна ли она именно вам и именно сейчас — решаем на приёме.

«Железа у меня плотная — при ней всё равно назначают УЗИ. Да и маммография болезненная. Может, тогда сразу делать только УЗИ?» Такой вопрос звучит часто, и он понятный: кажется, что маммография лишняя, раз дело всё равно доходит до ультразвука. Разберём, что показывает каждый метод, — тогда станет видно, почему у каждого своя задача.

Что проверяют оба исследования

Цель у обоих исследований одна — вовремя заметить изменения в молочной железе, пока они не проявились. Разница не в том, что мы ищем, а в том, как метод видит ткань: маммография — с помощью рентгена, УЗИ — ультразвука. Каждый показывает то, что у другого видно слабее, — поэтому и нужно их сочетание.

Что хорошо видно на маммографии

Маммография — рентгеновский снимок железы. Её сильная сторона — мелкие детали, которые иначе разглядеть трудно: например, сгруппированные микрокальцинаты, крошечные отложения солей кальция. Они входят в перечень изменений, на которые врач-рентгенолог смотрит особенно внимательно.¹

С 40 до 75 лет маммография входит в плановую программу обследования. Базовый интервал — раз в два года, но он рассчитан на спокойную ситуацию: нет жалоб и факторов риска, железа невысокой плотности. Когда ситуация другая, сроки меняются — об этом чуть ниже.² А если есть узловое образование, маммография может понадобиться и раньше 40 лет.²

Что хорошо видно на УЗИ

УЗИ показывает структуру ткани с помощью ультразвука. До 40 лет, при плотной железистой ткани, а также во время беременности и кормления клинические рекомендации называют УЗИ методом для уточнения диагноза.³ На УЗИ хорошо видно, какое образование перед нами по структуре — жидкостное (киста) или плотное; это помогает понять, нужны ли дальнейшие шаги.⁴

Ультразвук не использует рентгеновское излучение, поэтому его спокойно применяют у беременных и кормящих и при необходимости повторяют так часто, как требует наблюдение.

Почему так важна плотность ткани

Вот здесь и кроется ответ на главный вопрос. Всё упирается в плотность железистой ткани — она у всех разная. Чем ткань плотнее, тем меньше видно на маммограмме: на таком фоне её информативность заметно снижается.⁵ Поэтому здесь рекомендации и предлагают добавить второй метод визуализации — какой именно, зависит от того, что доступно (УЗИ, МРТ с контрастом или томосинтез); чаще всего это УЗИ,⁶ а скрининг проходить чаще — раз в год, а не в два.²

Важно, что УЗИ здесь работает в связке с маммографией. Ультразвук показывает то, что прячется от рентгена, а маммография — своё, например микрокальцинаты. Каждый метод нужен по-своему, и вместе картина получается полнее, чем от одного: в рекомендациях УЗИ так и названо — методом, который дополняет маммографию.⁶ Получается, плотная железа — это повод смотреть внимательнее, а не отказываться от маммографии.

BI-RADS — единый язык заключения

Чтобы результат читался одинаково, каким бы методом он ни был получен, и маммографию, и УЗИ описывают по единой системе — BI-RADS, со шкалой категорий от 0 до 6.⁷ Категории 1 и 2 — это плановое наблюдение у гинеколога; при остальных — 0, 3, 4 и 5 — нужна консультация онколога, который определяет дальнейшую тактику.⁷ Категория 0 при этом не степень риска, а знак, что заключение пока неполное и нужно дообследование. Эта шкала помогает понять, что делать дальше, а не гадать над формулировками в заключении.

От чего зависит выбор метода

Коротко по ситуациям — но без жёстких правил, всё уточняем на приёме:

• до 40 лет, при плотной железе, во время беременности и кормления — обычно начинаю с УЗИ;³
• с 40 до 75 лет — маммография входит в плановую программу: базово раз в два года, при плотной железе — чаще (раз в год) и вместе с УЗИ;^{2 6}
• при узловом образовании маммография может понадобиться и раньше 40 лет.²

Поэтому метод я подбираю по вашей ситуации — возрасту, плотности ткани, тому, что уже известно из прошлых обследований. Если достаточно одного исследования — так и скажу. Если вижу, что в вашем случае методы стоит сочетать, объясню, почему.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (ID: 598; далее — КР № 598), 2024, раздел 2.4: «Подозрительные изменения в молочной железе при ММГ могут визуализироваться в виде объемного или узлового образования, участка нарушения архитектоники (в т. ч. радиальный рубец), сгруппированных микрокальцинатов, локальной асимметрии, изменении соска и кожи». ММГ — маммография. ↩

2. КР № 598, раздел 2.4: маммография рекомендована «у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Пункт 5.3 «Диспансерное наблюдение пациенток с ДДМЖ»: «Рекомендовано в рамках проведения профилактического осмотра и диспансеризации выполнение ММГ в двух проекциях женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Комментарий к нему: «Скрининговый интервал 2 года рекомендуется женщинам при отсутствии изменений в молочных железах, факторов риска РМЖ, жалоб со стороны пациентки, типах маммографической плотности А, В. При маммографической плотности С и D целесообразен более короткий скрининговый интервал (1 год) и дополнительный метод визуализации, доступный в конкретном ЛПУ (МРТ, цифровой томосинтез, УЗИ молочных желез)». Там же — селективный скрининг носителей патогенных вариантов (BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1, PTEN): «ежегодные ММГ и МРТ молочной железы, начиная с 30 лет, или на 5 лет раньше возраста наиболее молодой родственницы, заболевшей в семье РМЖ». Порядок диспансеризации закреплён Приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (ред. от 19.07.2024, действует до 01.07.2027): «в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года». ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

3. КР № 598, раздел 2.4: «Рекомендуется ультразвуковое исследование молочных желез у взрослых пациенток до 40 лет, пациенток старше 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза» (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2). ↩ ↩²

4. КР № 598, раздел 2.4: рекомендуется УЗИ для дифференцировки кистозных и солидных образований молочной железы; в разделе подробно описаны ультразвуковые признаки простых, осложнённых и сложных (комплексных) кист. ↩

5. КР № 598, раздел 2.4: «Высокая маммографическая плотность (тип строения C и D по ACR) — самостоятельный фактор риска РМЖ, который может снижать чувствительность маммографии до 48%»; «Информативность маммографии существенно снижается при повышенной маммографической плотности». РМЖ — рак молочной железы; ACR — American College of Radiology (классификация плотности). ↩

6. КР № 598, раздел 2.4: «Рекомендовано при повышенной маммографической плотности С и D проведение дополнительных методов визуальной диагностики (УЗИ молочных желез, МРТ молочной железы с контрастированием или томосинтез молочных желез) для исключения объемных образований молочной железы» (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 1). Там же — комментарий: «УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование». ↩ ↩² ↩³

7. КР № 598, раздел 2.4: «Рекомендовано применение системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) у всех пациенток для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток… Категория BI-RADS едина для всех методов обследования (визуальная диагностика) молочной железы (0–6 градация)» (уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5). Маршрутизация: «при результатах BI-RADS 1, 2 пациентка находится под наблюдением врача-акушера-гинеколога, при остальных категориях BI-RADS (0, 3, 4 и 5) — необходим прием (осмотр, консультация) врача-онколога». ↩ ↩²